●垂体瘤卓越中心(PTCOE)是由多学科的、综合的、现代化的和训练有素的专业人员组成的组织，在以患者为中心的组织中提供高水平的医疗护理，并发展垂体科学。

●临床内分泌科医生和神经外科医生是垂体瘤卓越中心(PTCOE)的核心，其贡献来自神经放射影像学、神经病理学、放射肿瘤学、神经眼科学、耳鼻喉科学和护理培训等不同专业。

●垂体手术的经验是基于训练有素和维持高的工作量，地方中心可能是增加垂体瘤卓越中心(PTCOE)经验的解决方案。

近年来，对卓越中心(COEs)的需求日益迫切，患者需要得到最创新的诊断检查和最好的医疗护理。与此同时，卓越中心的卫生专业人员也在努力工作，以提高他们的工作质量，以及提高他们的职业满意度和学术声誉。然而，全世界的卫生管理人员都在争论如何优化患者组织和临床医生的角色，以创造最具成本效益和最合适的结构，并通过发表他们的最新发现来增加他们部门的科学贡献。

特别是当外科团队参与治疗时，卓越中心（COEs）代表了许多临床专科的金标准(图1)，如乳腺癌和减肥手术。最近的经验表明，在卓越中心接受治疗的病人所获得的健康医疗有了显著改善。人们普遍认为，专家为患者提供最佳标准的医疗，而当涉及多学科团队时，卓越中心尤其有价值，这些团队通常包括外科技术和药物治疗方面的专家。然而，由于目前全世界对卓越中心的定义没有明确的共识，因此在确认卓越中心的方法方面出现了一些问题。在这种情况下，一些中心可能会受到内部或外部因素的驱动，在没有外部或独立的评估或资格认证程序的情况下，将自己命名为卓越中心，而在其他情况下，地方、地区或国家的认可程序并不基于已验证的标准。

图1.卓越中心（COE）的主要特征。

卓越中心（COEs）应被视为以患者为中心的组织，因为患者健康是其核心使命(图2)。在现实生活中，患者网络、参与活动、家庭影响、教育平台、便利基层和二级医疗单位开展医疗的数字基础设施，以及专业设备，是经适当认证的垂体卓越中心的必要条件。

图2.(A)患者从一位专家转到另一位专家的通常流程，由(B)作为一个综合性跨学科中心 PTCOE所取代。

近几十年来，特别是随着超灵敏的生化测定方法的改进，成像技术(特别是MRI)的进步，和更有效的药物的可获得性，垂体肿瘤和垂体功能低下的患病率和发病率不断上升。

然而，虽然有了这些进步，诊断检查和临床管理仍然是对医生的挑战。在许多中心，内分泌科医生和外科医生是有联系的，但并形成整体，病人在不同的专科医生之间循环。垂体瘤卓越中心(PTCOEs)需要一个互相协调的多学科综合群体(图3)。对垂体疾病患者最好的医疗是由专门的内分泌科医生和经验丰富的垂体外科医生提供作为跨学科团队的领导者。在第一阶段，内分泌科医生应根据最新的指南建议，陪伴患者进行诊断检查，确保在将患者交给神经外科医生之前，患者的临床、心理和社会状况达到最佳。之后，同一内分泌科医生必须随访病人，处理持续或复发的与疾病相关事件和相关的并存疾病。内分泌科医生在提供个体化医疗方案中起着关键作用，该方案包括药物治疗、手术，以及最终的放射治疗或放射外科治疗，以及长期的随访。最终目标是消除或减少与肿瘤肿块和激素分泌超量相关的过度的致死致残率，同时也解决任何补充性垂体缺陷（complementary pituitary deficiencies）。外科医生应该是一名训练有素、经验丰富、有专注专业的神经外科医生。垂体瘤卓越中心（PTCOEs）需要其他训练有素的专家的协作环境的支持，除了训练有素的护理人员和心理科医生之外，还应包括神经放射影像科医生、神经病理科医生、放射治疗科医生，神经眼科医生、耳鼻喉科医生、骨骼专家和心脏病科医生来处理医疗和心理问题。

图3.为垂体病人提供高水平的医疗是PTCOE的主要目标。为了达到这一目标，PTCOE的组织不仅需要一个物理场所，还需要一个多学科团队来提供高质量和标准化的医疗。

这些多学科小组的目标包括:

1. 肿瘤的早期发现与诊断;

2. 根据以病人为中心，在任何时候选择最合适的治疗的方法，决定最合适的治疗；

3. 控制激素分泌过超量及其影响；

4. 切除垂体肿块(解决可能还有激素分泌超量)，保存正常垂体和附近结构；

5. 预防肿瘤复发；

6. 对急性和迟发性疾病并发症的认识和医疗，包括垂体功能低下；

显示需要垂体瘤卓越中心（PTCOEs）的研究主要集中在外科手术的结果或基于健康或管理问题，主要目标是降低成本。在一些国家，垂体单位已经以有效的高水平跨学科工作组为特色;然而，大多数这类组织是没有任何正式承认的自行指定的架构。因为对卓越程度的明确和实用的定义还没有明确，对病人结果的测量仍然是没有计划的，之前概述的目标的实现仍然是不确定的。

虽然有临床活动，垂体瘤卓越中心（PTCOEs）的另一个目的是通过充分参与国际会议和发表科学报告来加强垂体科学。在这方面可能会出现几个问题，因为一个内分泌科医生或神经外科医生组成的单位不会非常积极地发表原创文章或积极地参与会议和管理组织。相比之下，更为成功的群体在关于最佳结果的文献报告方面更为多产，而这些文献报告很少反映经验较少和效率较低的群体的贡献，从而导致了沟通偏差。为了减少交流偏差的影响，广泛使用特定疾病的登记和文档可能特别有效，斯堪的纳维亚和欧洲国家卫生登记的不同情况就表明了这一点。

虽然垂体病变的药物治疗有所改善，但如果没有专注于垂体的手术组，就不可能有垂体卓越中心（PTCOEs）的存在，该手术组既可以经蝶窦入路也可以经颅入路。即使有现代影像技术和神经导航技术的发展，1个或更多个有经验的神经外科医生仍是安全有效的垂体手术的必要条件。

根据最近的指南建议,垂体手术仍是治疗垂体腺瘤的基础和对肢端肥大症、库欣病、分泌促甲状腺激素(TSH)腺瘤、耐药的泌乳素瘤,和无功能垂体腺瘤引起肿块症状、垂体卒中,罕见的垂体癌病例的最有效的措施。

尽管垂体手术的终点包括保留正常垂体和邻近结构的肿瘤切除术，但对于具体个别的垂体外科医生而言，优劣的定义要复杂得多。

垂体肿瘤的神经外科医生必须对鞍区解剖学和生理学以及内分泌评估原则有深入的了解;从教育和培训的角度来看，神经外科住院医师培训大纲是与神经内分泌科医生的持续交流是必要的。

住院医师实习期结束后，根据所提供的培训机会，建议完成正式的垂体外科或颅底/神经肿瘤外科研究生奖学金，或在高容量垂体中心接受研究生亚专科培训。在每年进行大量TNS干预的高质量中心的奖学金也是提高技术技能的例行要求。

然而，仅仅有一个完美的住院医师培训和专业后培训是不够的。垂体外科的一个特点是，神经外科医生需要在高工作量的基础上不断练习，以保持高水平的工作表现和能力。一些报告表明，有经验的外科医生比工作量小的外科医生有更好的结果和更低的并发症率。

对于垂体瘤卓越中心（PTCOE）所覆盖的固定数量的居民来说，减少的垂体外科医生数量必须足以满足该医院的临床需求，因为其结果与紧张的工作负荷直接相关。因此，有少数神经外科医生的中心比有几个垂体外科医生的中心有更好的结果。

然而，一名神经外科医生可能会面临许多官僚和行政方面的挑战，包括神经外科医生不在期间的病人管理、新同事的培训或临床试验或研究活动的参与。此外，接受治疗的人口可能太少，无法承受高强度的工作量，人为地增加病人数量是不合适的，在道德上也是不可接受的。

为应对这些挑战的一项建议是,集中4名神经外科医生在给定垂体瘤卓越中心（PTCOE）所覆盖的地区性的神经外科要求包含250万- 500万居民的理想情况下,接收病人住在附近以及那些从其他地区医院的内分泌科。这些所谓的地区性垂体瘤卓越中心（PTCOEs）每年应至少接收来自不同内分泌科已经确诊的患者，进行100次干预，并在术后将患者送回原医院进行随访。由于垂体疾病并不常见，这种组织策略可能是有效的，并为卫生管理者提供成本效益。

垂体瘤卓越中心（PTCOE）要求神经外科小组与专门研究垂体疾病的内分泌科密切合作。因为垂体疾病不仅包括肿瘤，还包括其他垂体病理，内分泌科医生必须能够处理垂体问题，如激素分泌过多和缺乏、与疾病相关的并发症、肿瘤治疗的影响和肿块症状。因此，在这个临床背景下，内分泌科医生在处理所有患者问题上扮演着终身突出的角色(prominent role和整体性的角色（holistic role）。虽然有几项研究已经确定了被认为是专业垂体外科医生的外科医生所需要的条件，但没有一项研究定义专业的垂体内分泌科医生。

由于这一标准的不足，人们习惯上依赖内分泌科医生的科学活动，如发表论文、参加科学会议或随机临床试验。虽然这种解决办法目前是可以接受的，但将来应通过诸如工作量和成果等具体标准。

虽然对内分泌科医生的卓越水平的既定标准可能更理论化，但在某些方面，它比神经外科医生更容易定义，因为目前工作量大并不是至关重要的。类似于之前讨论的神经外科医生，按内分泌科住院医生培训大纲通过内科和内分泌学的基础训练，然后接受国际垂体疾病专家的研究生培训，这些是内分泌科医生目标到垂体瘤卓越中心工作所必须的。

因为诊断是基于生化参数的测量精度,考虑到高的变异性可能影响常规激素化验的结果,专业内分泌科医生必须对在基础条件下激素分析的实验室程序或兴奋/抑制性测试以及试剂、校准器、标准化程度、以及分析前和分析的差异性有一个全面的了解。对激素测定如何工作的深入了解目前在内分泌科医生培训中受到限制。临床医生和实验室工作人员之间的互动应始终被推荐以保持国际标准和实施技术上的持续更新。这种方法特别有助于在诊断检查或长期临床管理期间早期发现可能的误区(pitfalls)。内分泌科医生应该能够通过国家或地区不同的协议和指南。

此外，垂体疾病专家应对MRI、解剖病理报告和组织标志物的临床意义和局限性有基本了解。

垂体瘤卓越中心（PTCOEs）中的内分泌科的另一个目标是提供垂体科学方面的科学进展，包括在同行评审期刊上以及在专著中的章节坚中持（consistent）发表原创文章和综述，和参与科学会议、共识会议和多中心试验。这一目标应列入垂体瘤卓越中心(PTCOEs)的战略规划。

以证据为基础的方法，就心血管、内分泌、代谢和肿瘤合并症的多学科管理的重要临床问题、睡眠呼吸暂停、以及骨和关节疾病及其后遗症，以及它们对患者生存质量和死亡率的影响达成一致建议。在不同支持部门单位的协助下，内分泌科医生日常负责处理这些并发症。

继发性糖尿病、血脂异常（dyslipidemia）和动脉性高血压在许多生长激素紊乱的患者中很常见，这些患者或是超量(即肢端肥大症)，或是缺乏(生长激素缺乏[GHD]，以及或是皮质醇分泌过多的患者。内分泌科医生应该能够及早诊断和处理这些并发症，进行适当的筛查并开出创新药物，以减少与这些疾病相关的高心血管风险。同时，垂体功能低下可能是由于垂体病变本身(如巨腺瘤)或由于神经外科、放射治疗和/或放射外科医源性干预而发生。内分泌科医生必须通过使用替代疗法和监测与过度治疗和缺乏敏感的具体的生化指标相关的优势和可能的副作用来控制所有这些情况。

专业垂体外科医生和垂体内分泌科医生之间的密切关系需要几个专业的额外支持，以提供高标准的医疗。这两名核心专家协调支持部门单位，以确保以病人为中心的最佳医疗标准。影像学扫描和分析仍然是诊断检查的基础，特别是在微腺瘤不易识别的情况下。因此，神经放射科不仅要进行至少1.5-T场强度的高场强MRI，对鞍区进行高分辨率的描绘，还要计算薄层准直计算机断层扫描用于有MRI禁忌证的患者。为了支持放射影像学临床试验和确保可靠的随访扫描，神经放射科医生应该参与切面定位和图像标记的标准化（the standardization of section orientation and image labeling）。垂体瘤卓越中心（PTCOE）支持部门也应该有数字减影血管造影术和动态对比增强MRI,而介入放射科医师应该是选择性双侧岩下窦静脉采样的专家。

核医学科在管理垂体腺瘤的作用越来越大，现代PET扫描技术可能在高度困难的患者中有用。

心血管事件在垂体疾病患者中非常普遍，并且是大多数包括肢端肥大症、库欣病和促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏等疾病中死亡的主要原因。在合作单位之间，心脏病科在诊断过程的第一阶段和长期随访中都起着重要的作用。麻醉师负责处理任何心脏或循环问题，这些问题可能是肿瘤神经外科的禁忌证，或可能在干预期间发生问题。

神经病理科对是达成明确的诊断特别有用,应包括几个经验丰富的神经病理科医生或内分泌科病理科医生执行常规经典的组织学评估(即有丝分裂,多形性pleomorphism,巨细胞,内含物,炎性性改变,基质stroma,出血,血管特点,增殖指数)和日常垂体激素染色(ACTH、泌乳素、生长激素、TSH、促黄体激素,促卵泡激素,,在某些情况下，α亚基、嗜铬颗粒蛋白、P53、激素受体染色和转录因子评估)。病理学家根据世界卫生组织(WHO)和垂体协会的现行指南，负责提出诊断报告。这份最终报告应总是与PTCOE的(神经外科和内分泌科)核心成员讨论关于对后续随访的临床意义。此外，肿瘤标本库也可用于基础和转化科学进展。

施行鼻内和其他颅底入路时，PTCOEs可能需要神经外科医生和耳鼻喉科医生的密切外科合作，而诊断和随访大腺瘤和巨腺瘤的视觉并发症则需要神经眼科医生。

对于药物治疗耐药的垂体肿瘤、复发、拒绝或不能进行手术的患者、进袭性垂体腺瘤或垂体癌，需要进行立体定向放射外科治疗或伽玛刀放射外科治疗。在最创新的计算机技术和成像软件的协助下，在神经外科医生的协助下，放射治疗专家应该对视觉系统、海绵窦颅神经、颞叶和正常垂体腺的耐受性有深入的了解。此外，他们还应设法确定放射治疗和垂体功能低下等并发症发生之间的时间间隔。考虑到国家卫生系统的不同组织以及工作量非常大的单位数量非常少，放射治疗科通常设在转诊PTCOE医院的外面；然而，这些科室应该作为PTCOE体系结构的主要部分被正式包括进来。

在以垂体功能减退或激素分泌过多为特征的垂体疾病的并发症中，骨骼脆弱和骨折的高风险是常见的，但往往诊断不足。因此，骨骼专家应与PTCOE合作，在诊断和随访期间评估患者的骨骼健康状况。特别是，这位专家可以通过在骨骼标志物、使用经典的双能x射线吸收仪(DXA)扫描和椎体形态测定法测量出的骨密度(BMD)，选择最佳工具来帮助骨代谢的诊断研究。脆性骨折，尤其是椎体骨折，与骨质受损的关系大于与骨数量的关系；因此，即使骨密度没有严重降低，也可能发生骨折。此外，骨骼专家应该建议具体的措施来预防或治疗垂体病人的骨丢失。

精神病合并症的管理需要多学科的方法；也就是说，心理科医生要为病人提供更全面的症状描述，最重要的是，要帮助病人感到被理解，鼓励病人提问，让病人对自己的治疗决定感到更舒服。一个训练有素的护理小组对垂体肿瘤患者的管理也是必不可少的。可能会推荐一些病人接受心理治疗和/或药物治疗。在疾病控制后，应定期检查患者的精神症状，并根据具体的疾病相关问卷(如AcroQoL或CushingQoL)监测其结果，并在必要时考虑心理和/或药物治疗。

患者还可以从家庭和临床医生的支持中受益，参加支持小组，并接受有关其疾病和可能的并存疾病的教育，如最近的指南所建议的那样。

为了更好地突出与疾病相关的心理社会影响并解决社会经济问题，患者协会可能通过鼓励和支持基于患者观点的患者请求以及传播关于特定垂体疾病的知识，发挥直接和积极的作用。

近几十年来，一致性的证据支持为垂体瘤患者提供最好的治疗的目标。垂体瘤卓越中心（PTCOEs）在最高层次上代表了这一概念，可以被认为是将患者置于决策过程中心的未来组织的黄金标准。致力于这些类型肿瘤的现代垂体瘤卓越中心（PTCOEs）中包括执行垂体手术的专业神经外科医生以及经验丰富的神经内分泌科医生。虽然这两个专业代表核心领导，但在患者的诊断检查，不同治疗方案的选择，以及任何并发症的管理过程中，其他专业需要作为支持单位被纳入。地区级的垂体瘤卓越中心（PTCOEs）也必须为外部高水平垂体内分泌单位提供支持。病人应该能够从这些单元转诊到垂体瘤卓越中心（PTCOEs）进行最终的手术治疗和结果评估。治疗后，患者应回到原就诊中心(图4)。只有患者的往返才能使外部单位舒畅。此外，该系统必须构建起不仅要对患者医疗护理，还要有会议和出版的参与，以及执行临床试验的网络。

图4.垂体瘤卓越中心（PTCOE）的工作程序。外面的内分泌科室除了自己的病人外，也会把他们的病人转到PTCOE进行治疗。之后，患者必须回到原来的中心进行随访。在这种情况下，PTCOEs和合作中心作为一个网络进行有效的病人医疗，但也进行研究，临床试验，和垂体科学的发展来运行。PTCOE的另一项任务是评估健康管理人员并撰写高水平的文章发表，同时保持其为垂体肿瘤患者提供优质医疗的主要目标。

由支持单位以病人为中心开展这些活动，并由内分泌科和神经外科单位协调，可带来多种益处，包括:用最创新的技术和最有效的药物提供最佳标准的医疗护理。促进神经内分泌学的科学进步，减少可能的偏见。创建一个具有成本效益的组织，为国家卫生系统节省资金，并为医生和管理人员的活动增加价值。