美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心神经外科的Thiago Albonette-Felicio等回顾ASB恶性肿瘤外科治疗史和现状，讨论不同手术技术的适应证、局限性和对未来的展望，文章发表在2020年2月的《Journal of Neuro-Oncology》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Albonette-Felicio T, et al. J Neurooncol. 2020 Feb 4. doi: 10.1007/s11060-020-03413-y. [Epub ahead of print]】
前颅底（anterior skull base，ASB）恶性肿瘤比较少见，约占头颈部恶性肿瘤的3%-5%。其组织病理学类型多种多样，最常见来源于上皮组织，如鳞状细胞癌、腺癌、神经母细胞瘤和腺样囊性癌。外科治疗有颅面切除术（craniofacial resection，CFR），属开放性手术，有严重并发症和遗留面部疤痕。目前开展的内镜下经鼻入路（endoscopic endonasal approach，EEA）降低并发症发病率，并且没有面部疤痕。美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心神经外科的Thiago Albonette-Felicio等回顾ASB恶性肿瘤外科治疗史和现状，讨论不同手术技术的适应证、局限性和对未来的展望，文章发表在2020年2月的《Journal of Neuro-Oncology》在线。1. 颅面切除术：最早于1963年由Ketcham报道，结合面部的开颅手术，由头颈外科和神经外科联合实施。入颅包括双冠状切口和额骨下水平开颅，如需要可包括眶上缘切开。经面入路的基本切口是鼻侧切口，必要时可延伸至韦伯-弗格森（Weber–Ferguson）切口（图1）。面中线部掀起手术是鼻侧切开术的一种替代方法，其优点是没有外部的面部切口（图2）。
图1. CFR切口。a.从鼻侧切开（红色虚线），必要时延伸为韦伯-弗格森切口（蓝色虚线）；b.肌皮瓣抬起后，显示眶下神经（箭头）、眼轮匝肌（箭）和上颌骨（*）。
图2. 面中线部掀起术的步骤。
CFR充分暴露鼻腔、硬膜外腔和前颅窝底，整块根治性切除肿瘤，为ASB恶性肿瘤的治疗带来革命性变化。随着化疗和放疗等辅助疗法的发展，以及颅底重建技术的改进，生存率提高。最常见的并发症是脑挫伤、骨髓炎、伤口感染、脑膜炎、脑脊液漏、复视和面部美学缺陷等。2. 内镜下经鼻入路颅底肿瘤切除术：20世纪90年代初，EEA迅速在颅内病变的治疗领域得到推广，包括颅底恶性肿瘤切除。手术者可以选择0°或者30°、45°、70°镜对侧方和前方手术区进行观察操作。如果肿瘤延伸到额窦或筛板，可以行Draf Ⅲ额窦开放；如果病变侵犯蝶窦，可以进行蝶窦切除术；病变累及眼眶时进行前后筛骨切除术，可扩大术野和操作自由度；病变向外侧延伸时结合内镜下上颌骨切除术。术中导航可能在手术定位中发挥重要作用。肿瘤切除后，利用多种材料进行颅底重建，如自体脂肪移植、胶原基质和明胶海绵等填充修补，以及带血管蒂的鼻甲或鼻中隔粘膜瓣或游离粘膜进行移植。以往ASB恶性肿瘤在EEA手术后形成的大面积的缺损修复，利用开放性血管皮瓣，如颅周筋膜、帽状筋膜或颞顶筋膜等。这类皮瓣要作单独的外部切口，增加手术的并发症发生率。随着带血管蒂鼻中隔粘膜瓣的应用，显著降低复杂病变EEA切除术后CSF漏发生率。EEA作为微创手术技术，可获得更佳的可视术野、无面部疤痕和缩短恢复时间。其缺点包括内镜下非立体视图，在狭窄的手术通道内止血困难，最常见的并发症是脑脊液鼻漏。同时，ASB恶性肿瘤本身可能破坏重建颅底的鼻中隔皮瓣，颅底需要再重建。目前，改善围手术期护理、积累手术经验、结合辅助治疗和多学科团队合作使并发症发生率从最初的54%，下降到25%-49%。过去的二十年里，EEA已从修补脑脊液鼻漏，切除鞍区病变，发展到处理中颅窝脑膜瘤和颅咽管瘤以及ASB恶性肿瘤。该技术进步得到许多因素推动，包括通过鼻内窥镜获得解剖学知识，耳鼻喉科医生和神经外科医生合作进行双鼻孔、四手技术的手术训练，以及设备不断改进。颅底修复技术的发展和多学科团队的参与都是重要因素。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
