取栓失败后补救性支架置入效果分析

有必要对更多患者进行新的研究，以确定抗血小板治疗的最佳应用方案，并改进支架置入术的技术，从而显著降低mTICI 0-1的发生率。

——摘自文章章节

【REF：Pérez-García C, et al. Neuroradiology. 2020;10.1007/s00234-020-02487-9. doi:10.1007/s00234-020-02487-9】

研究背景

血管内治疗（EVT）是前循环大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）的标准治疗手段，成功再灌注（mTICI 2b,3）比率在不断上升，且再灌注程度越大则预后越好。在颈内动脉（ICA）远端或大脑中动脉M1（M1-MCA）段闭塞的患者中，如果EVT没能实现再通（mTICI 0-1），则在术后90天功能独立的比率不足15%。EVT再通失败比率在10%到20%之间。EVT失败有多种原因，其中颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）性闭塞是一个主要因素。目前，急诊支架置入是前循环ICAS性闭塞主要或抢救治疗方式。

来自西班牙马德里圣卡洛斯医院神经介入中心的C Pérez-García等人开展了本项研究，纳入了使用经典EVT技术治疗ICA远端或M1-MCA急性闭塞失败的患者，比较了急诊支架置入的患者（支架组）和未接受进一步治疗的患者（非支架组）的预后和随访结果。相关研究结果已于2020年6月在线发表于《Neuroradiology》。

研究方法

从前瞻性数据库回顾性纳入2009年9月至2019年4月在该中心接受EVT的患者。对所有临床怀疑AIS的患者进行CT扫描，以排除颅内出血，并评估ASPECT评分。然后进行CTA检查以确定LVO并评估侧支循环。部分患者进行桥接治疗。如果在多次EVT（≥4）后，没能实现血管再通（mTICI0-1），或者尽管实现了血管再通，在复查造影中血管再次闭塞或狭窄，则判断是ICAS性闭塞，并由术者决定是否置入支架；如果决定置入支架，则进行抗血小板治疗，即在支架植入前用静脉推注900mg的赖氨酸乙酰水杨酸盐（相当于500乙酰水杨酸）；如果患者先前进行了抗凝治疗或静脉溶栓治疗，则不给予赖氨酸乙酰水杨酸盐，只给予糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，球囊预扩或后扩。

术后24h进行CT检查以确定有无出血并发症和梗死范围，如果无出血并发症则停替罗非班滴注，口服负荷量氯吡格雷300mg，第2天开始双重抗血小板治疗。如果CT显示出血转化，暂停抗血小板治疗。

研究结果

2009年9月至2019年4月，共纳入433例接受EVT治疗的ICA远端或M1-MCA闭塞患者。373例（86%）患者实现了部分或完全再通（mTICI2-3），60例（14%）患者未能实现血管再通，其中20例放置了颅内支架（支架组SG），40例没有接受抢救性支架置入（非支架组NSG）。筛选流程见图1。

图1. 研究筛选流程图

在SG组中，6例患者使用了2枚颅内支架，故共置入了26枚支架。其中9枚Wingspan、6枚Neuroform、3枚Solitaire、3枚Enterprise、2枚Neuroform Atlas、1枚Acclino。16例SG患者（80%mTICI 2-3）在支架置入后实现了血管再通。4例置入支架后仍然闭塞。两组患者基本特征见表1。

表1. SG组和NSG组的基线数据。

SG组和NSG组在基线数据、临床或实验室检查、血栓位置、初始ASPECT评分和治疗前NIHSS评分等均无明显差异。在使用全身麻醉数（SG稍高）和EVT尝试次数方面存在差异，SG平均为3.45次，NSG为5次。

3例患者出现症状性颅内出血（sICH），NSG组1例在手术过程中发生了继发于MCA动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血，该动脉瘤在手术开始时由于血栓栓塞没有被发现，该患者接受了急诊去骨瓣减压术。SG组2例均为实质性血肿，第1例在ICA末端放置了2枚Wingpan支架，最终mTICI为2b，24h复查CT显示出血；第2例为唯一使用球囊扩张支架的病例，放置2枚Pharos支架（3×18mm）后MCA破裂。

术后24h，两组患者的临床演变有差异，SG患者的NIHSS显著下降，NSG患者则有症状恶化的趋势。NSG组的死亡率较高，在90天时，只有1名NSG组患者达到功能独立（mRS0-2），而在SG组中，45%的患者获得功能独立，mRS分布见图2。

图2. MT成功患者、SG组和NSG组术后90天mRS分布。

在单变量二元logistic回归分析中，具有统计学意义（p<0.05）的变量是EVT的尝试次数和抢救性支架的使用。在多变量二元logistic回归分析中，90天预后良好的唯一独立因素是颅内支架置入。统计分析结果见表2。

表2. 单变量和多变量二元logistic回归分析结果。

研究结论

在MT失败的情况下，颅内支架置入术是一种有效的治疗ICA远端和M1-MCA闭塞的方法，并且在不增加症状性脑出血和死亡率的情况下具有良好的预后。有必要对更多患者进行新的研究，以确定抗血小板治疗的最佳应用方案，并改进支架置入术的技术，从而显著降低mTICI 0-1的发生率。

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