今天为大家分享的是由赵英杰老师带来的：读《脑积水》有感，欢迎阅读、分享！
林志雄教授主编的《脑积水》一书，于2020年7月，已经与广大同道见面了。作为一名不太成功的后学，笔者非常荣幸受邀参与此书的编写。笔者主笔了第十六章脑积水的伦理问题与社会管理。
在此，笔者试用编委与读者的双重视角，谈一谈《脑积水》的亮点，以及再版建议。所言不当之处，敬请编委会批评指正，也敬请广大读者朋友批评指正。
《脑积水》一书，共300页，分为17个章节，现依次列出如下：
第一章：对脑积水的认识及治疗的历史；
第二章：脑积水的病理生理；
第三章：脑积水的分类；
第四章：脑积水的分子机制；
第五章：脑积水的影像学评估；
第六章：胎儿脑积水；
第七章：先天性脑积水；
第八章：获得性脑积水；
第九章：特发性正常压力脑积水；
第十章：低压性脑积水；
第十一章：复杂性脑积水；
第十二章：脑脊液分流术及分流并发症的防治；
第十三章：分流术的生理学基础与分流管工作原理；
第十四章：脑积水的内镜治疗；
第十五章：脑积水的临床观察及护理；
第十六章：脑积水的伦理问题与社会管理；
第十七章：脑积水的相关指南与指南解读。
在笔者的印象中，近二十年来，在国内出版的众多神外图书之中，还没有一本冠名为“脑积水”的专著。既往有关脑积水的编写，多见于颅脑外伤专著、脑出血专著或神经重症专著等。在这些专著之中，脑积水的内容，常以1～2个章节形式出现，如章节外伤性脑积水、出血性脑积水等。既往有关脑积水的编写，也多见于一些大部头的综合性神经外科图书，如《王忠诚神经外科学》、《周良辅·现代神经外科学》、《王任直主译·尤曼斯神经外科学》等。在这些综合性神经外科图书之中，脑积水的内容，常以“篇”的形式呈现，篇之下又分为几个章节。无论是既往出版的专著，还是大部头综合性图书，针对脑积水的讨论，未能详尽展开。在临床实践中，各级诊疗平台的医生，各个年龄段的医生，或多或少都会遇到脑积水的处理问题。参考既往图书资料，多数同道又常感有关脑积水的描述，有些零乱，不够系统，不够全面。因此，一本有关“脑积水”的专著，就越来越呼之欲出了。林志雄教授敏锐注意到这一点，想同道之所想，急同道之所急，率先立项并出版专著《脑积水》。《脑积水》一书，选题新颖，是一本接地气的好书。从专业组角度，《脑积水》可供各个专业组的医生参考；从诊疗平台角度，《脑积水》可供基层神经外科医生参考，也可供区域大型神经外科中心的医生参考；从年资职称角度，《脑积水》既可供住院医师、主治医师参考，也可供高级职称医师参考。
林志雄教授主编的《脑积水》一书，单独开设一章，针对脑积水的分类进行探讨。林志雄教授认为，应该把脑积水首先分为脑积水病和脑积水综合征。脑积水病，单指特发性正压性脑积水；脑积水综合征，则指各种获得性脑积水。第三章脑积水的分类，文中列举了8种分类标准，分别是：按照以上8种分类标准，进行融合性诊断。文中举例：成人蛛网膜下腔出血后的脑积水，临床症状进行性发展，腰椎穿刺压力正常，正确的诊断：单纯性、出血性、获得性、混合性、进展性脑积水（正常压力、成人）。
依据不同的标准进行分类，之后再进行融合性诊断。笔者（我本人）认为，这样做，所具有的积极意义：
1）对某一患者脑积水的特点，进行多角度、多层次分析；
2）整体分析，综合考虑，进行融合性诊断，以免片面，以免顾此失彼；
3）有利于制定个性化的最佳治疗方案。
笔者同时也认为，这种融合性诊断，也存在待商榷之处：1）医疗文书。字眼“脑积水”之前的定语，最好控制在3个以内，如急性、梗阻性、进行性脑积水。按照该章的提法，“脑积水”之前的定语，常多达6个以上，这不太符合汉语表达习惯，也不利于在医疗文书中推行实施。2）突出重点。按照该章融合性诊断的提法，在字眼“脑积水”之前前后后，存在多个定语，多个限定补充，则不容易突出重点。是否为急性脑积水，是否存在梗阻，是否存在颅高压，临床医生非常关注的这几点，容易淹没在众多定语之中，进而不利于解决主要问题。总之，林志雄教授提出的脑积水新分类，值得同道关注，也值得同道在临床实践中借鉴。
超声、磁共振检查，是筛查胎儿脑积水的两个重要手段。发现胎儿脑积水并不困难，困难的是如何治疗胎儿脑积水。针对胎儿脑积水治疗，文中列出3个焦点问题，写得很好。在此，笔者愿分享给更多同道。1）产前干预，是否有助于胎儿正常生长或至少改善脑积水的预后；
2）手术干预，是否会引发胎儿出现新的问题，如出血或感染，甚至是否会引发疾病恶化；
3）手术干预，对孕妇危害程度如何。
发现胎儿脑积水，是否需要终止妊娠？终止妊娠，需要什么条件？针对这些问题，该章也进行了一些探讨。
笔者阅读此章的读后感，简而言之：产前检查需要注意排查胎儿脑积水。发现胎儿脑积水后，医患双方，应密切观察，审慎选择应对之策。重视胎儿脑积水的治疗，必要时将治疗时间窗前移。
近十年来，低压性脑积水，越来越受到神经外科医生的重视。该书第十章为低压性脑积水。章节导读，写得比较精炼。在此，笔者分享一二。
原文：低压性脑积水，是指腰穿压力低于80mmH₂O甚至为零或负压，并出现进行性脑室增大及脑积水症状，常发生在侧脑室腹腔分流术后的一段时间内，也可继发于颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑肿瘤术后等。其病理生理机制尚未明确。治疗原则为采取各种措施恢复脑室-蛛网膜下腔的压力平衡，重塑脑顺应性。其中一项重要措施为侧脑室置管持续负压外引流，禁忌腰穿或腰穿置管。
笔者认为，禁忌腰穿，此提法待商榷。没有腰穿测压的过程，怎样诊断的低压性脑积水？在治疗过程中，没有多次腰穿测压，又怎样评判治疗的效果？
因此，笔者认为更确切的说法是：慎行腰穿，禁忌腰穿置管。腰椎穿刺过程中，竭力减少脑脊液的流失，达到测压目的，即刻终止操作。
应该说，针对低压性脑积水的治疗，并不复杂，比较容易掌握。在治疗过程中，应加强脑室外引流管的维护，并注意复查颅脑CT。
绝大多数情况下，有正确的诊断，才会有正确的治疗选择。谈及低压性脑积水的鉴别诊断，主要需与自发性低颅压综合征、反常性脑疝等区分开来。
第十七章脑积水的相关指南与指南解读，该章的设置，进一步加强了全书的循证意味。
特发性正常压力性脑积水：分流术的效果和疗效的预测因素，美国神经病学学会，2015。
儿童脑积水：系统性文献回顾及循证指南，美国神经外科医师协会，2014。
a. 中国脑积水规范化治疗专家共识，中华神经外科杂志，2013。b. 颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识，中华神经外科杂志，2014。c. 中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识，中华医学杂志，2016。
就《脑积水》一书，暂且列出以上5个亮点吧。笔者是编委之一，列出的亮点太多，则不免有“老王卖瓜，自卖自夸”之嫌。
目前的《脑积水》，在章节设置上，传递着这样的设计理念：科学与技术并举。例如，第四章脑积水的分子机制、第十三章分流术的生理学基础与分流管工作原理，体现着图书“Science”的特点；而第十二章脑脊液分流术及分流并发症的防治、第十四章脑积水的内镜治疗，则体现着图书“Technique”的特点。
再版的《脑积水》，争取更加侧重临床技术，争取更加服务于临床实务。
大体而言，脑积水的治疗，要么观察，要么分流，要么内镜。以解决问题为导向，自然就要加强有关脑积水治疗的撰写。
本版第十二章脑脊液分流术及分流并发症的防治，自第189页至第216页，共27页。全书300页，该章占比约1/11。
本版第十四章脑积水的内镜治疗，自第235页至第255页，共20页。该章占比约1/15。
再版的《脑积水》，争取使分流术章节的占比不低于1/5，争取使内镜治疗章节的占比也不低于1/5。笔者深信：多数同道阅读此书时，会很关注以上两章节的撰写。
例如，将第十三章分流术的生理学基础与分流管工作原理，位置前移，置于第十二章脑脊液分流术及分流并发症的防治之前。再例如，将第四章脑积水的分子机制，位置前移，移至第一章脑积水的历史与第二章脑积水病理生理之间。原第二章脑积水的病理生理，顺变为第三章。本版《脑积水》，在特发性正常压力脑积水、低压性脑积水、复杂性脑积水等章节，已经或多或少涉及到了各自的诊断与鉴别诊断问题。但是，从总体把握上，单设一章题为“脑积水的诊断与鉴别诊断”，还是很有必要的。在临床实践中，经常遇到这样的病例：患者有颅高压表现，其腰椎穿刺压力也确实很高，但患者没有脑积水的影像学表现。腰穿释放脑脊液，也确能短期缓解症状。于是乎，有的医生，为缓解患者的颅高压，草率施行侧脑室腹腔分流术。之后，颅高压没有得到长期缓解控制，却又出现分流管相关性并发症。有没有考虑存在静脉窦血栓的可能？有没有在分流前行MRV或DSA？有没有对DSA进行认真评判？本应采用介入静脉窦手术，却错误采用侧脑室腹腔分流术，这种临床行为，并非罕见。在临床实践中，也经常遇到这样的病例：老年患者，存在认知功能减退、尿便障碍，影像有脑室扩张。有的医生，就此草率匆忙施行侧脑室腹腔分流术。之后，症状虽短时缓解，但没有得到根本控制。患者实为生理性脑萎缩或神经内科框架下的一些疾病。存有类似脑积水的症状，有脑室扩张，不等于脑积水的诊断成立。严格掌握侧脑室腹腔分流术的适应证。侧脑室腹腔分流术的适应证，如若不单独设为一章，则需在原有的脑脊液分流术章节中，加以文墨，加以突出强调。拆分章节：以第十二章脑脊液分流术及分流并发症的防治为例。一分为二。侧脑室腹腔分流术，单独成章；腰大池腹腔分流术及其它分流术，单独成章。拆分之后，各自扩充内容，争取写具体、写深入、写透。
本版《脑积水》，在脑室镜章节，存有系列手术视频。扫描二维码，观看精彩视频。术中截屏图片，虽有展示，但为数不多。因此，建议保留二维码的同时，进一步增加截屏图片的展示。可以考虑，每一段视频，按手术步骤推进，截屏6～8张。一段视频，六张截屏，占去一页，这样做，将更加吸引读者的注意。因为截屏图片精彩，自然也能促使读者扫描二维码。作为一名编委，也作为一名读者，笔者认真学习了林志雄教授主编的《脑积水》一书。《脑积水》一书，值得同道们阅读参考。感谢林志雄教授邀请笔者参与此图书项目。感谢化学工业出版社戴小玲编辑为图书出版付出的辛勤劳动。感谢全国二十余位专家编委的通力合作。
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