八月中秋白露，路上行人凄凉。
小桥流水稻花香，日夜千思万想。
心中不得宁静，清早览罢文章。
十年寒苦在书房，方显才高智广。
列位，咱们今天要讲的故事，可不是十年寒窗，而是十年求医路，妙龄女顽强抗争脑瘤的故事。
10年前的一天，18岁的小丽住进了我们病区。她因为头痛，加上突发的四肢抽搐而入院。一做磁共振（MRI），大事不好，小丽得了脑瘤了。
从MRI片子看，是一个左侧颞叶-岛叶的占位病变，T2是高信号，且病变没有增强，所以低级别胶质瘤（Low Grade Glioma, LGG）的可能性较大。这一类肿瘤，和周边的脑组织边界不清，很难用肉眼或是手术显微镜来准确判定切除程度（Extent of Resection，EoR）。病变部位距离重要的神经传导束，如锥体束、弓状束等距离极近，加上位于左侧半球（优势半球），还要考虑对语言区皮层进行显像和保护。
按本帮套路，很快进行了多模态脑功能成像。
上图中，绿色是肿瘤，紫色是锥体束，黄色是弓状束（语言的主要传导束），两个红色的点分别是Broca区（前方，运动性语言中枢）和Wernicke区（后方，感觉性语言中枢）。右图模拟了手术时的头位，可见从前外侧达到肿瘤是较安全的入路。
由于术前就估计肿瘤很可能质地和周边脑组织很相似，边界很难用肉眼区分，所以我们计划使用高场强术中磁共振加增强现实导航来辅助手术。这个技术是我们在国内最早使用（2009年2月），一直处于国内领先的地位。各位看官请看下面这个视频感受一下。
在手术中，病人仍处于麻醉状态下时，就可以使用移动式的1.5T磁共振进行术中MRI扫描，以便在术中实时评估肿瘤的切除程度和周边重要脑功能结构的情况。我们曾经在国际上最早报道了这种移动双室术中MRI系统的临床使用经验（参考文献1），至今仍保持着手术病例数全球第二的地位（手术例数排名第一是鄙人在德国留学的单位）。
借助增强现实导航和术中MRI技术，手术如期顺利完成了，术中MRI证实了肿瘤已全切除，而周边的脑重要功能结构完好无损。
增强现实导航技术使得在开颅前，就能准确描绘出肿瘤边界（绿色）、锥体束（紫色）、弓状束（蓝色）和语言区皮层（红色）
打开硬膜后，肿瘤的皮层投影显示在术野内，对准确选择皮层切开的范围有很大帮助
肿瘤切除完毕，导航显示已切除至肿瘤内侧
术中MRI证实肿瘤全切除
术后小丽恢复良好，一周后顺利出院了，语言和运动功能完好。病理结果是少突胶质细胞瘤II级，属于低级别胶质瘤（LGG）。因为肿瘤切除干净，加上小丽当时18岁，不属于胶质瘤高危年龄组，因此也不需要进行化疗和放疗，只需要定期复查就行。
时间过得很快，一晃4年过去了。这四年里，小丽顺利读完了大学，毕业后在当地银行工作，结了婚，人生几件大事都完成了。她和她的家属一直很配合我们工作，每一年定期复查。这一年，在常规复查时，发现肿瘤复发了......
尽管当时小丽没有任何症状，脑军医仍然建议尽早手术，切除复发肿瘤。小丽和家属也没犹豫，很快入院进行了第二次手术。
第二次手术前的MRI影像，病人无症状，但肿瘤复发了
第二次手术仍然使用术中磁共振和多模态神经导航进行。女病人都采用有限局部剃发。
手术顺利完成，肿瘤全切。术后小丽恢复良好，一周后如期出院了。
出院时的小丽，因为保留了头发，完全看不出刚刚进行了开颅手术
第二次手术以后一个月复查的头颅MRI，肿瘤全切除
第二次手术的病理结果仍然是少突胶质细胞瘤（WHO II级）。尽管肿瘤切除完全，但考虑到这是复发肿瘤，所以我们还是建议小丽进行了化疗。病人的经济情况一般，所以我们选择了PCV化疗方案（甲基苄肼+CCNU+长春新碱），这样一疗程只需要3000元左右，医保还能报销一部分。而当时流行的替莫唑胺方案，一个疗程需要2万元左右，且当时并未进入医保报销目录，实在太贵。
化疗顺利完成了，之后又是常规的定期复查。小丽没有任何症状，正常生活、工作。
第二次手术三年后复查，肿瘤无复发，患者无症状
一晃又过去了5年。这一天，小丽突然四肢抽搐，癫痫发作了。这可大事不好，须知这胶质瘤病人，如果在病情稳定一段时间后，又突发癫痫，常常是因为肿瘤复发，甚至是向更高恶性程度转化。很快，家属给小丽做了头颅MRI。果然不出所料，肿瘤复发了，而且这次的肿瘤和以往不同，开始有强化了。
肿瘤复发，且有不均匀强化
复发肿瘤的多模态脑功能成像。肿瘤和锥体束、弓状束的关系很密切。
肿瘤从不强化变成有强化，常常意味着肿瘤向更高恶性程度转化。而且，与既往的影像资料比较，这次复发的肿瘤位置更高，更偏向岛叶，与锥体束等重要白质纤维束的关系也更紧密。这次手术的风险会很高，手术后发生偏瘫等严重并发症的几率很大。可是，小丽现在只是癫痫发作，没有其它的神经功能障碍。这就给治疗团队带来了很大压力。在术前病例讨论时，也有这样的声音，“得了胶质瘤，已经活了9年，不错啦。这次的肿瘤恶性程度很高，手术估计预后不好。算了，别做了”。
幸运的是，小丽本人和家属经过这么多年的治疗，已经和治疗团队建立了充分的信任，坚决配合我们的治疗方案，支持进行手术治疗。于是，大家齐心协力，进行了第三次开颅手术。这次，依然使用术中磁共振和多模态导航。和9年前的手术不同的是，还用了一件新式武器--术中荧光素钠荧光显像。用这技术，在高级别胶质瘤，可以帮助手术医生识别残留肿瘤，有助于改善肿瘤切除程度（EoR）。我们团队在国内较早地报道了这一技术的临床使用经验（参考文献2），使用起来得心应手。
手术顺利完成了，肿瘤全切除。术中的多模态成像结果显示，肿瘤切除边缘已离锥体束极近，但是，锥体束整体的形态依然完好。所以，我们估计，小丽术后很可能会有短期的右侧肢体偏瘫，但是有望在三个月后恢复。
第三次手术的术中MRI影像证实肿瘤全切
术后，小丽的右侧肢体发生了偏瘫。但是，因为我们术前已经预计到了这种情况，并且告知了小丽和家属，再加上三个月后会好转的预期，大家都平静接受了这个结果，并积极进行了后续治疗。
术后病理结果证实了我们的猜测，这次，肿瘤是高级别少突胶质细胞瘤（WHO III-IV级）。这是恶性程度最高的肿瘤，必须要使用更积极的后续辅助治疗方案。针对小丽的情况，很快开始了同步放化疗，接着是长周期的化疗。这次，可以使用价格较贵的化疗药了（替莫唑胺当时已纳入当地的医保报销范围）。
小丽放疗的靶区剂量分布图
1个疗程的同步放化疗和9个疗程的辅助化疗顺利完成。而小丽的肢体运动功能，经过积极康复治疗，也在手术后三个月完全恢复了正常。
一年很快又过去了，小丽和家属回院复查，头颅MRI证实了颅内情况稳定，没有肿瘤复发。小两口准备要孩子了。看到这个顽强的姑娘，在逆境中，仍能和病魔抗争，还能勇敢地继续生活，脑军医由衷地为她高兴。
小丽近期复查的MRI。这已是她确诊胶质瘤之后的10年整。
合作10年纪念照
胶质瘤治疗的一大难题是肿瘤易复发，而且在复发过程中，会有较高的恶性进展的几率。对于复发的胶质瘤，因为手术难度会更高，效果也常常不理想，所以有一部分同事会有悲观情绪，对多次手术态度消极，认为即使手术了，未来肿瘤还会复发，最后结果还是不好，而多次手术风险过高，所以还是别做（手术）了。对此，脑军医的态度很简单，“但行好事，莫问前程”。咱们不管未来预后如何，只要还有手术机会，病人家属还配合，咱们就应该积极地进行治疗，尽量地延长病人的存活时间，改善病人的生存质量，并等待新的转机和治疗方法。正像“史上最成功的创业团队”的故事那样，曾经濒临绝境，但仍顽强抗争。经过了二万五千里长征，当这个团队终于到达陕北的时候，已经损失了90%的人员。过程可谓“风险很大，预后很差”，可是这个团队坚持下来了，终于等到了转机（抗战），并最终进了北京城。我常常想，长征路上，这个团队的成员恐怕更多考虑的是怎样活下去，怎样活过今天吧。
回想这个病例，每次手术，脑军医的团队都是贯彻“结硬寨，打呆仗”的心法，只想着怎样和病人家属合作，把这次手术做好，让病人顺利过关。10年过去了，小丽读完大学，有了很好的工作，有了幸福的家庭，品尝了人生甘苦。而我们，也等来了新的技术（更高场强的术中MRI、术中荧光素钠荧光显像）和新的药物（替莫唑胺纳入医保）。医生和病人都获得了成长。我想，这一切，都是值得的......
参考文献：
[1]Chen X, Xu BN, Meng X, Zhang J, Yu X, Zhou D. Dual-room 1.5-T intraoperative magnetic resonance imaging suite with a movablemagnet: implementation and preliminary experience[J]. Neurosurg Rev, 2012,35(1):95-109.
[2]董国俊, 杨佳, 李莹, 张家墅, 赵艺宁, 王群, 卜博, 陈晓雷. 术中荧光显像辅助切除颅内肿瘤的初步研究[J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(12):745-749.
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