宋XX，女，65岁。主诉：左眼失明右眼视物模糊3月余。术前查体：左瞳4mm，光反射消失，右瞳2.5mm，光反射灵敏。左眼无光感，右眼粗测视力减退。辅助检查：MRI示左侧鞍旁蝶岩脑膜瘤。

术前MRI：

术前影像可见肿瘤主体位于蝶骨嵴内侧，基底累及蝶骨嵴、天幕，并向斜坡上段延伸。肿瘤包裹颈内动脉系统，推挤基底动脉尖及其分支，并挤压桥脑。MRA可见左侧颈内动脉海绵窦段及床突上段几乎不显影。因患者左侧视力已近丧失，选择从左侧翼点入路。

常规开放侧裂、抬起额叶后，可见肿瘤推挤左侧视神经，解释了患者为何左眼视力几近丧失。

肿瘤后缘可见大脑中动脉及大脑前动脉，由此可以确认颈内动脉分叉部位。

锐性分离有利于保留界面，并减少对于周边细小血管的牵拉，保证原位分离的可能。此图可见大脑中动脉的分支动脉。

沿颈内动脉分叉部向近心端分离，逐步显露颈内动脉。

颈内动脉内侧分支少，所以可以先行显露。沿颈内动脉长轴方向分离，离断该部位肿瘤，就可以显露颈内动脉床突上段的内侧壁全程。

由内向外逐步锐性分离，显露颈内动脉床突上段。肿瘤与颈内动脉之间几乎没有间隙，但锐性分离仍能够将肿瘤剥离。

继续向外侧剥离，逐步显露后交通动脉、脉络膜前动脉。

从第一间隙内将肿瘤从右侧视神经、右侧颈内动脉旁剥离。

辨认左侧动眼神经，于动眼神经后方切开天幕。显露天幕下方肿瘤。

切除天幕下瘤体后游离的动眼神经。

分离脑干侧方的瘤体，显露肿瘤包裹的基底动脉尖及其分支，此部位肿瘤与基底动脉尖没有间隙，难以分离。

术后MRI：

术后复查提示肿瘤近全切除，基底动脉旁可见少许强化影。患者出现左侧动眼神经麻痹、右侧肢体肌力下降。动眼神经麻痹为术中动眼神经骚扰所致，术后多可恢复。右侧肢体肌力下降，通过术后MRI可见左侧皮层多发的高T2改变，考虑为多发小梗塞，可能为颈内动脉内栓子脱落所致。术后病理提示脑膜瘤，WHOI级。

术后MRI可见左侧额顶叶皮层多发高T2改变，可能为多发梗塞。

完整视频如下：

陈XX，女，39岁。主诉：头晕伴右侧颜面部麻木1月。查体：右眼视力下降，左侧未见异常。既往史：双眼白内障术后。辅助检查：右侧蝶骨嵴内侧占位。

术前MRI：

肿瘤主体占据右侧蝶骨嵴，基底累及蝶骨嵴内侧，与上例不同的是没有向斜坡侵犯。颈内动脉系统被包裹、推挤。大脑后动脉被累及，没有包裹基底动脉尖。T2信号高低不等，提示肿瘤的质地可能有差异。外围肿瘤质地可能偏硬，而内侧肿瘤偏软。常规采用翼点入路。

肿瘤占据外侧裂，外周的肿瘤质地非常坚韧，用过精密电刀分块切除减容。蝶骨嵴外侧部分也有肿瘤基底，即颞窝骨质基底部分。骨质出血可以用电刀烧灼止血，亦可以用明胶海绵临时压迫止血。

外侧肿瘤分块切除后，分离侧裂部分肿瘤与大脑中动脉M2、M3之间的粘连。

瘤内减压后，就可以通过推挤肿瘤轻轻提拉血管，然后进行锐性分离，多可以实现该种肿瘤与血管之间的锐性分离。这类比较硬质地脑膜瘤，与血管之间一般存在被压薄的蛛网膜间隙，通过轻度提拉能够进行分离。

外侧肿瘤大部减压后，沿蝶骨嵴向内侧显露，可以看到视神经、颈内动脉床突上段，肿瘤与其存在间隙，锐性分离不存在困难。

沿颈内动脉内侧向远端剥离，显露出大脑前动脉A1段，也就是达到了颈内动脉分叉部。

从大脑中动脉M2远端向近端分离，目标方向是刚才暴露的颈内动脉分叉部，也就是M1起始部位。这里肿瘤质地硬，所以应从肿瘤表面出现分叶的沟槽部位寻找被包裹的神经血管。沿着血管长轴方向锐性分离，采用所谓的脱袖子方法，反向慢慢锐性分离。

颈内动脉分叉部位于吸引器头端部位。

自天幕边缘分离肿瘤，右侧动眼神经被肿瘤推挤，但是仍有蛛网膜边界，予以分离。

从肿瘤中分离出来的右侧后交通动脉、右侧脉络膜前动脉。

肿瘤全切后的解剖结构。

术后复查MRI：

肿瘤全切，术后病理提示脑膜瘤，WHOI级。

术后患者右侧动眼神经麻痹，余无新发神经系统体征。

完整视频如下：