前言
作为国家癌症中心依托单位，中国医学科学院肿瘤医院是中国肿瘤治疗领域的国家队，也是国内最大的肿瘤专科医院。中国医学科学院肿瘤医院神经外科在学科带头人万经海教授的带领下，在颅底肿瘤的开放（open）及内镜（endoscopic）手术治疗上积累了丰富的经验，具有明显的特色和优势。因此近期邀请中国医学科学院肿瘤医院神经外科万经海教授团队的王嘉炜博士结合具体病例就旁中线颅底区域肿瘤的内镜手术谈一谈他们的认识。
旁中线区域是指冠状位上颅底腹侧走形的颈内动脉的外侧区域。在矢状位上从前到后可大体分为前旁中线区域（前颅底和眼眶）、中旁中线区域（中颅底和颞叶），后旁中线区域（后颅窝）三个部分。其中中、后旁中线颅底区域可根据颈内动脉走形进一步分为7个区域，包括：岩尖区域、水平岩骨段颈内动脉上方四边形区域、水平岩骨段颈内动脉下方区域、海绵窦区域、翼突及颞下窝区域、环枕髁区域及咽旁颈内动脉外侧区域1。
八个旁中线区域模块对应着八个内镜手术入路。根据肿瘤累及的模块，单独或联合选择相应的手术入路，术中牢记并适时寻找各入路的解剖标志，可以简化运用内镜从中线到旁中线区域的难度，降低手术并发症，从而获得较好的手术效果。
系列一：岩尖区域的内镜手术
1. 患者青年女性，37岁，因“视物重影半年，右侧面部麻木一月余 ”就诊。入院查体：右侧V及VI颅神经受累，余阴性。术前CT提示右侧骑跨岩尖的累及中后颅底的混杂密度病变，内有钙化。头颅MRI提示T1像等低信号、T2像混杂信号，增强以后明显不均匀强化（图1）。
2. 初步诊断：骑跨岩尖的累及右侧中后颅窝的病变（软骨肉瘤？脊索瘤？）。在前述的八个旁中线颅底内镜模块中，累及岩尖的模块主要是（内侧）岩尖模块和水平岩骨段颈内动脉上方四边形区域模块（Meckel腔模块），两者的区别在于病变与斜坡段及岩骨段颈内动脉的关系。
3. 术前的MRA及MRI T2像提示病变将斜坡段颈内动脉推挤向前外侧，而水平岩骨段及海绵窦段颈内动脉未见明显受累，考虑属于（内侧）岩尖模块，采用相应的内镜手术入路（图2）。
4. （内侧）岩尖模块内镜手术中需要定位水平岩骨段、破裂孔段及斜坡旁段颈内动脉的位置，其中破裂孔段颈内动脉是个很重要的解剖标志，破裂孔段颈内动脉的定位可参考文献2，主要有翼管神经和翼蝶裂（图3）。
5. 另外该患者术前CT检查提示病变围绕后床突有明显的钙化，术中需要切除受累的后床突，后床突的切除方法很多，该例采用硬膜间垂体移位后床突磨除法 (图4) 3。
6. 外展神经是内侧岩尖入路中常涉及的颅神经，尤其是硬膜间段和gulfar段4，术中在此部分操作时需格外小心，避免损伤。牢记外展神经的解剖定位，术中可同时行电生理监测，有助于手术中降低外展神经损伤的风险（图5）。
7. 经翼突入路是处理中后旁中线区域所有模块的基础。1）制作对侧的鼻中隔粘膜瓣；2）经同侧鼻孔达到蝶窦前壁，经上颌窦内侧壁/后壁达翼腭窝，显露翼突基底部，辨认圆孔及翼管神经；3）磨除蝶窦前壁及翼突基底部，逐步向后方显露破裂孔段颈内动脉，位于翼管神经和翼蝶裂夹角上方；4）磨除中1/3斜坡骨质，从内向外可磨除岩尖骨质，切除受累的后床突，显露斜坡硬脑膜，进而切除突入后颅窝的肿瘤。手术视频剪辑如下：
参考文献：
1. 刘卫平，张亚卓（译）.内镜颅底外科手术入路[M]. 北京：人民卫生出版社，2017：72-81.
2. Wang WH, Lieber S, Mathias RN, Sun X, Gardner PA, Snyderman CH, et al. The foramen lacerum: surgical anatomy and relevance for endoscopic endonasal approaches. J Neurosurg. 2018:1-12.
3. Fernandez-Miranda JC, Gardner PA, Rastelli MM, Jr., Peris-Celda M, Koutourousiou M, Peace D, et al. Endoscopic endonasal transcavernous posterior clinoidectomy with interdural pituitary transposition. J Neurosurg. 2014;121(1):91-9.
4. Barges-Coll J, Fernandez-Miranda JC, Prevedello DM, Gardner P, Morera V, Madhok R, et al. Avoiding injury to the abducens nerve during expanded endonasal endoscopic surgery: anatomic and clinical case studies. Neurosurgery. 2010;67(1):144-54; discussion 54.
术者简介
万经海，男，主任医师，教授，中国医学科学院肿瘤医院神经外科主任，北京协和医学院（原中国协和医科大学）、安徽医科大学博士生导师。第三届中央保健委员会专家，中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胶质瘤专业委员会常委及脑转移瘤学组副组长，北京肿瘤学会神经肿瘤专业委员会候任主任委员，中国医促会颅底外科专业委员会委员，中国医师协会内镜专业委员会委员，《中国微侵袭神经外科杂志》等杂志编委或审稿专家。擅长各种颅底（沟通）肿瘤、颅内和椎管内肿瘤显微手术、内镜手术治疗。主编《脑膜瘤》、《颅底肿瘤外科学》、《国家癌症中心肿瘤专家答疑丛书-应对脑瘤专家谈》，参加编写《中华医学百科全书肿瘤学卷》、《微创神经外科学》等专著11部；承担国家自然科学基金等各级课题20项，发表SCI和核心期刊论文90余篇。
王嘉炜，中国医学科学院肿瘤医院神经外科主治医师，医学博士、博士后，主要从事颅底肿瘤、功能区脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤及癌性疼痛等疾病的外科手术治疗，曾主持包括国家自然科学基金、北京市自然科学基金及中国癌症基金会北京希望马拉松专项基金等在内的多项国家及省部级课题。迄今以第一作者/通讯作者身份在已发表十余篇SCI论文。参加包括《Al-Mefty脑膜瘤（中文版）》、《颅底肿瘤外科学》、《DTI脑白质纤维束结构与功能（英文版）》及《功能神经外科学》等多本专著的翻译和撰写。担任《国际肿瘤学杂志》及《中国肿瘤临床》等杂志的编委。
版权声明
神外资讯APP所发表的作品包括但不限于文字、图片、视频的版权均为主办方/原作者及神外资讯所有，未经神外资讯明确授权，任何人不得以改编、裁切、复制、转载、摘编、录制等直接或间接的方式盗取任何内容。经神外资讯授权使用的作品，应在授权范围内使用，并请注明来源：神外资讯。如有违反，神外资讯将保留进一步追究侵权者法律责任的权利。神外资讯欢迎个人转发、分享本号发表的作品。
