漆松涛  神经外科

南方医科大学南方医院神经外科主任

中华医学会神经外科学分会副主任委员

广东省医学会神经外科学分会主任委员

南方脑胶质瘤中心坚信积极的外科手术是恶性脑胶质瘤治疗的根本，胶质瘤长期生存的病例一定是首先获益于肿瘤的完全切除。其次，对于位于功能区的肿瘤，在保全患者功能的前提下全切肿瘤。

为实现胶质瘤的精准诊断和个体化治疗，本团队坚持在多模态技术的辅助下，最大安全范围全切除的基础上，坚持采用肿瘤组织立体空间不同区域、不同维度标本的七分法病理送检方式；积极开展MDT工作，及时反馈调整诊疗手段；积极开展临床科学研究；建立胶质瘤临床大数据及AI辅助下的胶质瘤精准诊疗中心，使诊断结果更能反映患者肿瘤细胞特性，对胶质瘤患者术后从病理、影像、基因、手术切除程度、个体因素进行综合评估，提供最佳综合治疗方案；也更有利于鉴定决定预后的“关键细胞”，进行深入的基础研究，结合基因组学、蛋白质组学等策略，进一步筛选胶质瘤治疗候选靶标。

我们希望南方脑胶质瘤MDT团队继续共同努力，为脑胶质瘤带来更多的生存获益。

南方医科大学南方医院脑胶质瘤

MDT团队主要专家

漆松涛教授 神经外科

黄广龙教授 神经外科

门诊：周一上午

李志勇教授 神经外科

门诊：周四下午

杜莎莎教授 放疗科

门诊：周三下午

韩慧霞教授 病理科

吴元魁教授 影像科

门诊：周一、周四上午

（南方医科大学南方医院漆松涛教授采访）

南方医院神经外科创建于1958年，1988年建立独立神经外科护理单位，1998年建立专有的神经外科ICU，现有120个床位，各类手术超过5000例，营业总收入达到三个亿，应该是华南地区规模最大的神经外科单位；同时在新技术、新理念、新业务上，也是国家神经外科中最为活跃的较强的神经外科单位。从以下几个方面可以看到：第一，我们引进了国内第一台由神经外科掌握的X刀；其次，1995年我们第一次提出了在当时条件下，多基因联合治疗不能治疗颅内恶性肿瘤的这一论断；另外，我们首先确立了以“颅底中线手术水平质量提高”转变为“生活质量提高”为自己的核心工作内容，建立了鞍区电生理及鞍区解剖实验室，并大量开展了脑干、鞍区、胼胝体区、松果体区、基底节区等危险困难部位肿瘤显微外科手术治疗。 

第一，20年来南方医院始终坚持尽量扩大安全切除胶质瘤的治疗策略，并遵循膜性结构的理念，尽量完整整块切除肿瘤。

第二，采取“七分法”病理送检，在三维结构上，对肿瘤的上下、左右、中心和前后都进行送检，相比其他单位以肿瘤中央的细胞为研究对象，结果更加准确。我们的研究已经证实，胶质瘤中央细胞的病理分子学特性与周边细胞有明显的不同，周边细胞的分子细胞学特性，恰恰能与这些肿瘤在临床上发现的耐药抗放疗和复发状况相吻合。因此，假以时日，胶质瘤的研究会竖起又一面旗帜，我相信这对揭示胶质瘤这样复杂的疾病会更具可行性，更具有前瞻性，也给我们战胜胶质瘤带来更大可能性。归纳起来，我们科室总的发展方向，是以膜性概念为基础，全面提高神经外科技术方法和理念为主线，采用对颅底中线困难部位的手术和治疗原则的突破为方法，最终揭示下丘脑的工作秘密，争取成为有强大脑研究能力的现代神经外科。

（南方医科大学南方医院黄广龙教授采访）

我们南方医院神经外科胶质瘤的治疗一直是在漆松涛教授的领导下，坚持漆教授提倡的胶质瘤积极整块切除的理念。这个理念我们分成两部分，首先就是我们提倡的QST切除分型，还有“七分法”病理取材。在肿瘤的切除上区分功能区和非功能区，对于在功能区的肿瘤，我们在磁共振T1的增强像上行全切除；实际的临床工作中，运用了我们提倡的“雕刻式”切除操作方式；对于非功能区的这一部分肿瘤，我们采取Q型或者S型的切除理念，不仅要把T1增强像上的病变切除，还要把T2或者FLAIR上异常信号的这部分病变也切除。在保证不损伤神经功能的前提下，扩大切除范围，进行整块切除。主要为了达到两个目的，首先就是尽量减少肿瘤在手术过程当中肿瘤组织分散的问题；第二是考虑到胶质瘤的异质性非常强，所以把其整块切除后，我们在三维的结构上进行七分法病理取材，尽可能减少肿瘤异质性带来的误差，并且希望找到关键细胞，这也是我们的科研团队在做的课题。

黄广龙教授：

我们南方胶质瘤MDT团队在近期开展了以下的一些活动，从2019年起，联合我院的神经外科、病理科、影像科、放疗科、营养科、儿科还有心理科，挑选专注于胶质瘤的专家教授一起成立了胶质瘤专病的MDT团队。我们每两个星期会召集一次 MDT门诊，主要针对门诊患者以及部分住院患者。在这个基础上，我们不定期地举行了院内和院际的MDT会诊、患教会，并承担了国家疑难疾病提升计划的诊疗项目。我们组建了南方胶质瘤MDT联盟，初期包括广东、广西、海南、福建等30多家单位，目前来自湖南、湖北和江西等地区的单位在陆续加入。这些对胶质瘤MDT感兴趣的单位联合工作，为我们在整个华南地区搭建了胶质瘤学术交流平台，同时我们也正在搭建联盟内部的胶质瘤数据平台，这也是国家疑难疾病工程里面的项目，目前中央病例库已经搭建完成。由于今年疫情的影响，我们在上半年疫情期间，举行了8次线上的MDT活动，实现了我们在疫情期间省内外各联盟单位之间的互动。

（南方医科大学南方医院李志勇教授采访）

李志勇教授：

我们单位一直坚信规范化的治疗能够延长胶质瘤患者的生存期，先后参与了中国胶质瘤诊疗专家共识和指南的编写，并且结合我们本科室的情况，于2011年发表了《南方医院脑胶质瘤治疗路径》。我们密切追踪国内外的进展，不定期地修订诊疗路径。与此同时，我们也结合各学科的进展，提出南方医院脑胶质瘤全程择优管理的理念。以胶质母细胞瘤为例，我们强调手术后要快速的早期康复，并且在病情允许的情况下，在术后1~2周就开始替莫唑胺的新辅助化疗，持续两周以后我们开始同步放化疗，在放疗结束后休息4周开始替莫唑胺5/28方案的辅助化疗，并持续6~12个周期。如果胶质母细胞瘤患者有条件接受TTFields电场治疗，我们在放疗期间就加强头皮的护理，争取尽早开始TTFields电场治疗。如果出现病情的进展，或者明确的肿瘤复发，我们建议首选再次手术，术后再根据情况选择再放疗、替莫唑胺的密集方案化疗或铂类化疗、抗血管生成的靶向治疗、特定基因的靶向治疗或者免疫治疗等。我们认为胶质瘤的治疗既要遵循指南，也要挑战指南，既要规范化也要个体化。所以我们建议患者术后做基因分析，如果基因分析显示有一个或多个较差的预后因素，我们建议在替莫唑胺辅助化疗期就开始加用靶向治疗或者联合免疫治疗。

放疗科 杜莎莎教授

（南方医科大学南方医院杜莎莎教授采访）

神外资讯

放疗科在脑胶质瘤的标准治疗中是非常重要的一环，您认为放疗科在其中的重要地位是怎样的呢？放疗科在与神经外科的相互配合中，您觉得怎样配合才能使脑胶质瘤的MDT诊疗过程更加的规范和顺畅呢？

杜莎莎教授：

在放疗当中，关于我们放疗科与神经外科在MDT团队中如何进行一个更好的配合，MDT团队包括很多科室，我们这些科室在胶质瘤病人的诊断、治疗、随访——也就是他这个疾病的全管理过程当中都是需要互相配合的。那么这其中涉及到我们放疗科与神经外科的配合，其实我想最主要的问题就是在于沟通。我们在术前经过一个详细的充分的沟通，可以根据他的疾病提前为病人制定好一个更加完整详细的方案；在术后通过详细充分的沟通，可以让我们放疗科与神经外科进行一个更好的治疗的衔接。通过跟外科医生的沟通，同时可以让我们放疗科医生能够更清楚的知道病人的情况，更好的去制定病人的放疗的靶区以及范围，从而有利于我们达到治疗的个体化以及精准化。那么在随访过程当中，我们也应该去进行及时的充分的沟通，这样有利于我们对病人的复发做出快速的反应，从而能更好地提高病人的生存、改善病人的生活质量、改善他的预后，我想这就是我们放疗科与神经外科在MDT对于病人的全程管理当中该如何进行更好配合。我个人的一些意见，谢谢。

影像科 吴元魁教授

（南方医科大学南方医院吴元魁教授采访）

神外资讯

吴教授，请您介绍下有哪些影像学技术能给脑胶质瘤MDT诊疗带来更好的指导？

吴元魁教授：

在胶质瘤诊疗过程中，影像技术的最主要代表是磁共振（MR）技术，在胶质瘤的定位诊断、定性判断、活检引导、术后的疗效评估等环节都发挥着非常重要的作用。比如在定位诊断中，磁共振可以做DTI成像，可以把肿瘤和神经纤维和白质纤维束的关系以及功能区被破坏的程度进行比较准确的评估，对神经外科医生手术路径的选择以及手术范围的预计划都是非常重要的。在定性诊断中影像也发挥着重要作用，举个例子，中枢神经系统原发淋巴瘤跟高级别的胶质瘤长得很像，如果说诊断为胶质瘤，手术切除是第一选择，但如果诊断淋巴瘤，最先选择方案是化疗治疗。所以影像诊断在这个时候起到非常关键的评估作用。再比如在胶质瘤诊治过程中，我们在术前就需要对肿瘤的恶性程度、组织学类型、分子表型、基因信息等进行预测和评估，这些评估对预后有比较准确的评估价值，对患者的管理也是非常重要的。对于在颅底部、鞍上、斜坡这部分肿瘤一般来说是需要活检，活检就需要有引导的技术，需要知道取材组织的位置，这时功能影像可以提供最准确的关于肿瘤恶性程度的预判，现在功能评估序列特别多，这也是我们目前研究的热点。还有一个非常重要的环节，就是胶质瘤治疗后的疗效评估，我们知道，胶质瘤是很难一次手术切干净的，需要通过放射治疗和化疗来控制肿瘤局部和全脑，这种控制效果怎么样，其实是需要借助影像来评估的。这种评估对后续是否需要进行治疗方案的调整及如何调整是非常重要的。

 

总的来说，在胶质瘤诊疗过程中的各个环节，影像检查和评估发挥特别重要的作用。它就像神经外科和肿瘤科放疗科医生的眼睛，让他看到肿瘤的变化。影像学的发展和临床应用，促进了精准医学的发展，可以做到更好的个性化治疗，更好地为患者服务。

病理科 韩慧霞教授

（南方医科大学南方医院韩慧霞教授采访）

神外资讯

组织病理和分子病理能为患者手术后诊疗策略的制定提供非常重要的依据，同时病理也是医之根本。韩教授能不能请您谈谈您觉得病理科在脑胶质瘤MDT诊疗当中的作用，您觉得能为患者带来哪些益处？

韩慧霞教授：

病理乃医学之本，病理不仅仅关乎疾病的形态，还涉及疾病的发生、发展及转归。随着科学发展，分子病理日益受到重视，并在疾病精细化分类、分型及治疗中起着重要作用，正确并且全面的病理诊断是临床治疗的前提。这一环节在胶质瘤多学科团队诊疗中的作用是显而易见的。2016年WHO对胶质瘤提出了分子分型，并在随后进行了多次更新。如在弥漫性胶质瘤中，WHO分级相同的肿瘤，因为IDH突变状况不同，预后存在差异；在WHO分级及IDH变异相同的情况下，由于肿瘤存在不同的伴发基因变异，其预后也有所差异，如存在TERT启动子突变、EGFR高拷贝扩增、7号染色体获得或10号染色体丢失、或肿瘤位于中线并同时伴有H3K27M突变的，即使组织学分级为2级或3级，其生物学行为也类似于胶质母细胞瘤。在我们认为预后相对较好的IDH突变型胶质瘤中，如同时伴有CDKN2A/2B纯合缺失的时候，其预后也比较差，这些肿瘤均需要更积极的治疗方案。不但如此，一些基因的改变还可以为临床选择性用药提供依据。如MGMT甲基化与化疗药物的敏感性，BRAF-V600E基因突变与相应靶点药物的选择等等。这些以组织病理为基础，加上分子特征的病理诊断，可以为临床和患者提供更准确详细的信息，为胶质瘤患者治疗策略的制定提供更多更好的依据，并使之获益。

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