有创神经监测可早期发现迟发性脑缺血（DCI）并改善高分级SAH患者的预后

在本研究中，有创神经监测（INM）对经典的迟发性脑缺血（DCI）定义进行了扩展，其能够更早地发现高分级SAH患者中可治疗的DCI事件，明显降低无症状和全部DCI相关并发症的发生率，并改善12个月后的预后，在一定程度减少CT成像检查，减少辐射暴露。

——摘自文章章节

【Ref：Michael Veldeman, et al. J Neurosurg. 2020 May 15;1-8. doi: 10.3171/2020.3.JNS20375.】

研究背景

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种高发病率和高死亡率的致命性疾病，迟发性脑缺血（DCI）及其相关脑梗死是其致死致残的主要原因。目前对于DCI的定义是基于临床特征有无发生局灶性神经功能障碍或意识下降而判断，故只适用于神经学上可评估的患者，因而很大程度上限制了它在缺血并发症发生风险最高的高分级SAH患者中的使用。而有创神经监测（INM）可对脑氧合和代谢进行实时床边评估，其中脑组织氧合（P_tiO₂）监测已经被强烈推荐应用于有脑缺血缺氧风险的患者上，同时脑微透析（CMD）也被应用于SAH患者的监测中。本文作者团队通过将P_tiO₂和CMD组成的INM引入到临床诊疗中，并评估INM对DCI检出率及其对患者预后的影响。

研究方法

作者纳入2010年至2018年入院的所有18-90岁的高分级SAH患者（Hunt和Hess [H&H] 3-5级）。通过队列研究比较了2014年引入INM之前（pre-INM）和之后（post-INM）的患者发病后12个月格拉斯哥预后量表（GOSE）评分，同时出院时和6个月的GOSE评分、死亡、从发作到首次治疗引发的DCI事件之间的延迟时间、DCI时间段内进行的CT检查次数、梗死的发生率作为次要观察指标并行相关统计学分析研究。

其中经典DCI根据Vergouwen等人制定的标准定义为出现一种新的局灶性神经功能缺损或至少1小时格拉斯哥昏迷评分减少≥2分，不能归因于其他诊断；INM前组采用颅脑CT灌注对无意识患者进行功能DCI评估；INM后组DCI的定义被扩展到包括脑组织缺氧（P_tiO₂＜10mmHg）或代谢紊乱（乳酸/丙酮酸比值≥40）。

研究结果

最终96例患者符合（pre-INM）入选标准，94例符合（post-INM）入选标准。两个研究组的基线特征无明显差异，其中改良Fisher 3级出血患者（post-INM）组58例（61.7%），而（pre-INM）组44例（45.8%，p=0.068），两者无明显差异。在危重期（第7-14天），对（pre-INM）组中45名患者（46.9%）和（post-INM）组47名患者（50.0%）进行了神经系统评估。对55例患者（58.8%）实施INM，其中44名患者（46.8%）接受了双重监测（P_tiO₂和CMD）。出血后平均2.0±2.5d开始INM。整个治疗过程中DCI的治疗策略不变。在（pre-INM）组中，51名患者（53.1%）接受了iHTN治疗，而（post-INM）组中56名患者（59.6%）接受了iHTN治疗。（pre-INM）组中23例（24.0%）患者和（post-INM）组29例（30.9%）患者（p=0.266）接受了血管内紧急治疗。并发症方面，（post-INM）组中的脑脊液感染率无显著升高趋势（20.2% Vs 11.5%；p=0.098），IMN患者中没有一例导致永久性的神经功能缺陷。

出血后12个月，（post-INM）组与（pre-INM）组相比良好预后率更高（53.8% Vs 39.8%），逻辑回归模型数据显示（post-INM）组患者具有更好的预后趋势（OR 0.60，95% CI 0.33-1.09，p=0.094），同时通过改良Fisher评分、H&H评分和DCI出现时间作为预测协变量，显示（post-INM）组GOSE评分分布有显著差异（OR 4.86，95%CI -1.17 to -0.07，p=0.028）。

出院时，GOSE评分分布显示，（post-INM）组38%的患者获得了良好的预后，（pre-INM）组为25%（OR 0.08，95%CI -0.44~0.59，P=0.776）。INM实施后，总死亡率和DCI总发生率保持不变，但（post-INM）组比（pre-INM）组平均早2.2天（p=0.002）检测到第一个治疗触发的DCI事件。引入INM后，无症状梗死的发生率从33.3%下降到12.8%（p=0.001），DCI相关并发症的总发生率从44.8%下降到22.3%（p=0.001）。DCI的死亡率在两组之间没有显著差异（10.6% Vs 14.6%；p=0.265）。同时临床决策过程中每位患者的CT成像从8.4张减少到6.8张（p=0.038），（post-INM）组的辐射暴露明显减少。

研究结论

在本研究中，INM对经典的DCI定义进行了扩展，其能够更早地发现高分级SAH患者中可治疗的DCI事件，明显降低无症状和全部DCI相关并发症的发生率，并改善12个月后的预后，在一定程度减少CT成像检查，减少辐射暴露。

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