中国医大化学教研室王洋
中国医大一院神经外科王刚、刘源、佟志勇
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2020年初，随着席卷全球的新冠病毒疫情在国内逐渐平息，全国各地纷纷复工复产。作为中国医科大学化学教研室教师的我，已经熟悉了线上本科教学授课，课余时间照常进行着科研实验，一切都是那么的惬意从容。然而，一场突如其来的脑出血打破了所有的美好。
5月11日下午，一个不经意的蹲起动作后，突然感觉到剧烈的头痛，随之而来的是呕吐感。一向身体强健的我以为是前一晚上没有休息好，便马上卧床睡了一大觉。醒来后头痛减轻了许多。第二天，在父母的敦促下，来到中国医科大学附属第四医院急诊神经内科进行了脑部CT检查。检查结果出乎意料，我被诊断为“右侧额叶脑出血”。医生建议马上入院治疗，不宜再走动。
在我老公的陪同下，我们来到中国医科大学附属第一医院急诊进行输液治疗。由于疫情原因，入院患者及家属均需通过严格的核酸检测、血常规化验和肺部CT检查。我们的各项检测合格后，于5月13日下午，我终于被神经内科收入院进行治疗。
在神经内科住院期间，遇到了28岁脑梗的姑娘；25岁脑白质脱髓鞘的姑娘。她们都在进行保守治疗。每次主任医生来查房，最感慨的一句话就是“怎么一个比一个年轻？”我心中不禁在想：“现在的生活节奏，年轻人的生活习惯不好，睡眠不足，饮食不节制，导致疾病年轻化。一个人生病，全家人着急！”病友最经典的一句话：“我妈妈没得，我得了！”听上去是一句玩笑话，细想应该为年轻人敲响警钟，为年轻人的健康敲响警钟：这些都在提醒着我们，对于自身的体检是一件多么重要的事情，疾病早发现，早干预，为健康护航。
脑血管病专科医生建议：开启我校所有职工的脑血管健康体检通道。
脑动静脉畸形（brain ArterioVenous Malformation，bAVM）为先天性疾病，是中青年出血性脑卒中的最主要病因。主要临床表现为脑出血（38％-68％）、癫痫（12％-35％）和头痛（5％-14％），常见发病年龄为20-40岁。年出血率约为2.10％-4.12％，脑出血的致残率和致死率高达20%。按照bAVM 的Spetzler-Martin分级，bAVM由轻到重可分为1-5级，其中1-3级疗效理想。因此，常规进行脑血管体检，早期发现和治疗脑动静脉畸形十分必要。
根据《中国脑卒中防治报告2018》，随着社会老龄化和城市化进程加速，居民不健康生活方式增多，我国卒中疾病发病率呈爆发式增长的态势，并表现出年轻化的趋势【1】。2018年我国居民因脑血管病致死比例超过20％，这意味着每5位死亡者中至少有1人死于脑血管疾病。脑卒中已经是我国居民第一位死亡原因，大大增加了社会负担和经济负担。而bAVM破裂出血，是青年出血性脑卒中的最主要原因。积极防治脑血管疾病刻不容缓，定期进行脑血管病的健康体检十分必要。然而，目前无论是我校教职员工还是附属各医院医护职工的体检项目均不包括“脑血管病体检组套”。附属一院体检中心已经设置“脑血管健康体检标准套”和“高级套”，建议尽早加入到我校和医院员工的常规体检项目中。
随后，我进行了头部MRI和CTA检查，经过神经内科和神经外科会诊确定为脑血管动静脉畸形（AVMs）。在此之前，我只是听说同学的父亲患有这样的疾病，没想到自己也“如此幸运”地中奖了。5月15日，神经外科李龙大夫来通知我的家属，需要将我转入神经外科进行开颅手术，将病灶部位完全切除。当我听到“开颅”两个字，瑟瑟发抖，当时脑袋里只有三个字“太可怕”，一想到需要把头皮割开、头盖骨敲开、脑子暴露出来，并且还要切掉一些，无限的害怕涌上心头。当天，我并没有同意转入神经外科。在忐忑不安中，开始对脑血管疾病的了解。通过学习得知：该疾病最大危险是出血，畸形团越小越容易出血，第二次的出血概率是2%，但是对于发不发病概率只有0%和100%两个选择，而且下次出血对于神经的损伤是个未知数。了解到这些，我想我应该积极接受治疗。（医生注释：上面是患者自学的内容，虽然具体概念和数字欠精准，但患者对自己所患疾病的“自学精神”值得鼓励和推广。）之后，我又接受了终极检查-DSA有创脑血管造影，进一步确认了畸形团的供血动脉和引流静脉。
图1.术前磁共振显示：右侧额叶的脑出血
图2.术前的脑血管造影显示：右侧额叶脑动静脉畸形的供血动脉、畸形血管团和引流静脉。
5月18日，佟志勇教授与我进行了第一次谈话。佟志勇教授给我细心讲解了病情与治疗方案，首选手术治疗。这个畸形团已经压迫了右侧嗅觉神经，右侧嗅觉在六年前已经不灵敏了。当谈及术后风险时，我被告知可能会保留不住嗅觉神经，可能会瘫痪、也可能会成为植物人……我再次不淡定了。与家人商议后，我们一致认为这个畸形血管团，如果不切除，始终是一颗“定时炸弹”，相比于嗅觉神经的损伤，要远远优于下次再出血的风险，它不仅会对我个人造成更重伤害，也会给家人留下痛楚。我终于接受了外科手术方案，于5月22日转入神经外科病房。
在神经外科病房，我碰到了很多经历了开颅手术的患者，听到他们的心声，感觉开颅手术又没那么可怕了。我的主治大夫，王刚大夫给我细心讲解了神奇的大脑，跟我强调了功能区的概念，让我又一次树立了接受手术的信心。在5月25日，我的家属在手术知情同意书上签下字。与我同一病房的李阿姨，由于患有烟雾病也需要进行第二次开颅手术治疗，她很从容淡定，也给了我更多的信心。（医生注释：相对于开颅手术的“物理洗脑”，患者的自学能力和对周围环境感悟能力的“心灵洗脑”使患者逐步了解脑血管病诊治的基本规律。）
5月28日是值得我铭记的一天。上午8点，我被推进手术室，手术开始前我与刘源大夫等几位大夫聊天，缓解了我紧张的心理。随着麻醉医生的一句“困了就睡会吧”，我进入了麻醉状态。手术室门外是家人们漫长而焦急的等待。历经6个小时开颅手术，随着刘源大夫用“元素周期表”把我唤醒，手术顺利结束。术后状态良好，嗅觉神经被完整保留。在重症监护室19个小时后，我被转入了普通病房。接下来是各种输液治疗，术后第一天、第二天……第六天是头皮水肿最严重时期，第六天过后，我的情况一天比一天好，嗅觉灵敏度没有受到任何影响。在术后第十一天，我出院了。
在此，特别感谢佟志勇大夫、王刚大夫、刘源大夫和曾福兵大夫（医生注释：曾福兵是成都来我院的进修医生）以最专业的知识和精湛的医术将我治愈，感谢张晶护士长、张靖竹等护士对我的悉心照料。
图3.术中切除的畸形血管团
图4.术后病理符合脑血管畸形, 局灶伴钙化
图5.术后一周脑血管造影显示：畸形血管团完全消失。
图6.王洋和家属出院前与附属一院神经外科医护团队的合影
脑血管病专科医生建议：在我校本科教学内增设“脑血管健康管理”选修课。
随着脑血管病攀升为我们居民的首位死亡原因，脑血管病的外科诊治技术也发生了日新月异变化。
一、上世纪七十年代，显微外科技术的引入有效降低了脑血管病患者的死亡率：从裸眼手术治疗高血压脑出血，进展到显微镜下手术治疗破裂脑动脉瘤和脑血管搭桥手术。我国第一例脑血管搭桥手术由我校四十期外科三班毕业的臧人和教授于1976年完成【2】。（世界第一例脑血管搭桥手术于1967年完成）
二、本世纪初，多模态技术融合，提高了手术操作精度，降低了脑血管病外科手术的并发症率：融合显微外科、血管内介入、术中导航、术中超声、术中电生理监测、吲哚菁绿荧光造影、机器人辅助等多种技术，改善了复杂脑血管病的疗效，最大程度保留患者的神经功能。
三、未来，混合现实技术的加盟，脑血管血流动力研究的进步，人机接口技术等新技术将颠覆现有的脑血管病诊治体系。
虽然我国脑血管病患者的标化发病率平均每年增长8.3%，脑血管病外科诊疗技术飞速发展，但目前医学本科教学中，脑血管病外科治疗的教学仍然维持三十年前的两课时考察课。
因此，我们建议，在我校本科教学阶段，增设“脑血管健康管理”选修课，将来逐步过度为必修课。“脑血管健康管理”是一门应对我国人口老龄化，提升医学生脑血管健康素养的融合型课程，包括：脑血管解剖、生理、病理、药理、血流动力学、医学影像、神经内科、神经外科、康复医学、全科医学等多个学科。
希望王洋术后三个月随访时，脑动静脉畸形完全治愈；希望脑血管健康体检和脑血管健康管理课程早日进入校园和各附属医院。
参考文献：
1. 王陇德, 刘建民, 杨弋, 彭斌, 王伊龙. 我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要. 中国循环杂志. 2019;34(2):6-20.
2. 臧人和，刘文耀，武健，郭怀荣，汪无级. 颅外颅内动脉吻合术治疗闭塞脑血管病. 中华外科杂志. 1978;16(1):19－21.
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