脑深部电刺激术手术流程优化及操作改进--《中华神经外科杂志》2020年第7期 - 脑医汇 - 神外资讯

神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是由山东大学齐鲁医院神经外科马翔宇、徐淑军、李新钢、李卫国在《中华神经外科杂志》2020年第七期手术技术上发表的“脑深部电刺激术手术流程优化及操作改进”，欢迎阅读。

脑深部电刺激术手术流程优化及操作改进

导语

脑深部电刺激术已成为外科治疗帕金森病的标准治疗方法，并逐步推广至肌张力障碍和癫痫等疾病的外科治疗。如何将电极精准地植入目标靶点，提高手术效率、减少术后并发症是神经外科医生目前面临的主要问题。山东大学齐鲁医院李卫国主任医师和马翔宇副主任医师在徐淑军主任医师和李新钢主任医师的指导下综合国内已有的手术流程和操作的优化方案，并结合山东大学齐鲁医院神经外科实际手术流程，对脑深部电刺激术手术进行了流程优化及操作改进，希望能够对有意开展脑深部电刺激术的神经外科医师有所启示，造福广大帕金森病患者患者。

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摘要

将电极精准地植入目标靶点，提高手术效率、减少术后并发症是神经外科医生进行脑深部电刺激术的主要目标。本组通过优化开颅与电极植入流程、采用导针电凝硬脑膜配合明胶海绵封闭技术及一步法连接电极与延长导线技术，在脑深部电刺激术的不同阶段对手术进行了流程优化及技术改进。这些方法可以在提高植入精度的同时，缩短手术时间，减轻对患者的创伤，减少术中不良事件及术后并发症的发生，可为从事脑深部电刺激术的神经外科医生提高手术质量及效率提供借鉴与参考。

脑深部电刺激术已成为外科治疗帕金森病的标准治疗方法，并逐步推广至肌张力障碍和癫痫等疾病的外科治疗^[1-2]。如何将电极精准地植入目标靶点，提高手术效率、减少术后并发症是神经外科医生目前面临的主要问题^[3-4]。本文综合国内已有的手术流程和操作的优化方案，结合本单位的实际手术流程，报告如下。

一、开颅和电极植入操作流程的优化

脑深部电刺激术中，每侧手术操作均由开颅过程和电极植入过程两部分组成。开颅过程所用器械为皮刀、牵开器、椎板咬骨钳、骨膜剥离器以及电钻等，这些器械并非精密器械，且开颅阶段的操作幅度较大，容易造成机体组织损伤。电极植入过程需使用微推进器、套管针、微电极、电极等器械，这些精密器械在操作过程中容易损坏^[3]。因此，将开颅操作与电极植入操作分开进行有助于手术医生和器械护士更加安全、高效地完成手术，具体步骤如图1。（1）左侧钻孔：先以左侧靶点X轴坐标和右侧靶点Y、Z轴坐标值（如使用正确的头架安装方法，两侧靶点Y、Z坐标值相差极小，对钻孔位置的影响不大）确定左侧切口及颅骨钻孔位置，标记长约4～5cm的弧形切口，切开皮肤、颅骨钻孔，然后固定电极锁。（2）右侧钻孔：调整右侧X坐标值（不需调整Y、Z轴坐标值），确定右侧切口及颅骨钻孔位置，切开皮肤、颅骨钻孔，然后固定电极锁。（3）植入右侧电极。（4）植入左侧电极：调整定向仪为左侧X、Y、Z轴坐标，植入左侧电极。

图1. 开颅与电极植入操作优化流程

本组通过优化手术操作流程，在无需重复调整定向仪Y、Z轴坐标的前提下，首先进行两侧的开颅操作，完成开颅操作后，器械护士撤除开颅手术器械，再进行电极植入操作，有效地将开颅过程与电极植入过程分开进行，做到“粗细分离”，保证了手术操作的连贯性，提高手术效率，减少术中不良安全事件发生。

二、导针电凝硬脑膜配合明胶海绵封闭技术

术中脑脊液丢失、脑移位是引起植入电极偏离靶点的主要因素之一，术后颅内积气易导致患者出现精神症状^[5-6]。传统的打开硬膜的方式为“十”字形切开硬膜，然后植入电极。由于通过这种方式打开硬膜的缺口较大，常导致脑脊液流失较多，造成脑组织发生移位、颅内积气，从而影响电极的植入精度。本组通过下列措施，改良了打开硬膜植入套管针的方法：（1）规划电极植入路径时需注意避开皮质血管、脑沟及脑室，切开皮肤和颅骨钻孔时严格按照计划路径的指定位置进行。（2）以单极电刀（美国valley lab公司，功率为12W）电灼套管针穿透硬脑膜，以流体明胶（美国强生公司）充满骨孔，缓慢植入套管针。（3）以明胶海绵及和棉片填塞以保护骨孔。本中心自2016年起应用该技术植入套管针，术后复查CT均未见明显颅内积气（图2）。

图2. 导针电凝硬脑膜配合明胶海绵封闭技术 A.术前头颅MRI显示规划电极植入路径；B.术中切开皮肤，行颅骨钻孔；C.以单极电刀电灼套管针刺破硬脑膜；D.以流体明胶充满骨孔，缓慢植入套管针；E.以明胶海绵和棉片填塞骨孔；F.术后复查CT未见明显颅内积气

三、一步法连接电极与延长导线脉冲发射器技术

电极植入颅内后，传统的手术方法需二次打开左侧头部电极植入切口，增加了对机体的创伤和手术时间^[7]。本组提出了一步法连接电极与延长导线脉冲发射器技术，其具体操作步骤如下：（1）将右侧电极导线穿至左侧，以丝线固定双侧电极。（2）沿左侧刀口后下方顶结节方向游离皮瓣，将双侧电极置于骨膜下，关闭双侧切口。（3）患者转为全身麻醉后，打开左侧锁骨下的横切口，在胸壁深筋膜浅层与胸大肌之间向下游离，成形一6cm^²×6cm^²大小的囊袋。（4）打开顶结节后下方的直切口，取出骨膜下的双侧电极末端。（5）以通条穿通皮下隧道，将延长导线置于皮下隧道后连接电极末端。将电极末端与延长导线接头置入顶结节下方的囊袋内，以钛板塑形为“Ω”型固定延长导线头端。（6）将刺激器植入并固定于锁骨下的囊袋，测试无误后关闭切口（图三）。采用一步法连接电极与延长导线脉冲发射器技术的优点在于：无需再次打开左侧头部电极植入切口即可完成电极与延长导线的连接，避免了对患者头部切口的二次损伤，极大缩短了全身麻醉下植入脉冲发射器的操作时间。

图3. 一步法连接电极与延长导线脉冲发射器技术 A.术中将右侧电极导线穿至左侧，以丝线固定双侧电极；B.沿左侧刀口后下方顶结节方向游离皮瓣；C，D.将双侧电极置于骨膜下，关闭双侧切口；E.患者转为全身麻醉后，标记顶结节下方的直切口和锁骨下直切口，并标记皮下隧道路径；F.打开顶结节后下方的直切口，牵出埋至骨膜下的双侧电极末端；G.以通条穿通皮下隧道，将延长导线置于皮下隧道后连接电极末端

讨论

综上所述，本组通过优化开颅与电极植入流程、采用导针电凝硬脑膜配合明胶海绵封闭技术及一步法连接电极与延长导线技术，在脑深部电刺激术的不同阶段对手术进行了流程优化及技术改进。这些方法在提高植入精度的同时，可缩短手术时间，减轻对患者的创伤，减少术中不良事件及术后并发症的发生，可为从事脑深部电刺激术的神经外科医生提高手术质量及效率提供借鉴与参考。

志谢：感谢北京天坛医院神经外科张建国教授和中国解放军总医院神经外科凌至培教授提供的技术指导！

参考文献

[1] 孟凡刚, 张建国. 脑深部电刺激术的应用领域和价值[J].中华神经外科杂志,2019, 35(10): 973-975. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 1001-2346. 2019. 10. 001.

[2] Jung YJ, Kim HJ, Jeon BS, et al. An 8-Year Follow-up on the Effect of Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation on Pain in Parkinson Disease[J]. JAMA Neurol, 2015, 72(5): 504-510. DOI: 10. 1001/jamaneurol. 2015. 8.

[3] Doshi PK. Long-term surgical and hardware-related complications of deep brain stimulation[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2011,89(2):89-95. DOI: 10.1159/000323372.

[4] Ellis TM, Foote KD, Fernandez HH, et al. Reoperation for suboptimal outcomes after deep brain stimulation surgery[J]. Neurosurgery, 2008, 63(4): 754-760; discussion 760-761. DOI: 10. 1227/01. NEU. 0000325492. 58799. 35.

[5] Videnovic A, Metman LV. Deep brain stimulation for Parkinson's disease: prevalence of adverse events and need for standardized reporting[J]. Mov Disord, 2008,23(3): 343-349. DOI: 10.1002/mds. 21753.

[6] Seijo F, de Eulate Beramendi S A, Santamarta LE, et al. Surgical adverse events of deep brain stimulation in the subthalamic nucleus of patients with Parkinson's disease. The learning curve and the pitfalls[J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(8): 1505-1512; discussion 1512. DOI: 10. 1007/s00701-014-2082-0.

[7] 马翔宇, 李卫国, 陈思, 等. 山东大学齐鲁医院神经外科脑深部电刺激术手术步骤标准化操作流程(SOP)暨核查表[J].山东大学学报（医学版）,2017,55(5):117-121. DOI: 10.6040/j.issn.1671-7554.0.2016.1149.

（收稿：2019-04-29 修回：2020-03-02）（本文编辑：孙丽娜）

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