今天神介资讯刊登的是由天津市环湖医院神经外科尹龙教授等在《中华神经外科杂志》2020年第3期“临床论著”上发表的“术前高分辨率磁共振血管壁成像评估对症状性大脑中动脉狭窄支架成形术的作用”，欢迎阅读。

通信作者：尹龙¹

作者：马琳¹魏铭¹任贺成¹刘保龙2

¹天津市环湖医院神经外科

²天津市环湖医院超声科

“

摘要

目的：

探讨术前应用高分辨率磁共振血管壁成像（HRMR-VWI）评估对症状性大脑中动脉M1段狭窄支架成形术的应用价值。

方法：

回顾性分析2011年８月至2019年5月天津市环湖医院神经外科收治的35例症状性大脑中动脉M1段动脉粥样硬化性狭窄患者的临床资料。所有患者均行支架成形术治疗。术前均采用HRMR-VWI评估动脉粥样斑块的位置和稳定性。通过临床随访明确患者术30d的病死率、致残率以及术后12个月的缺血性卒中发生情况，采用影像学随访评估再狭窄率。

结果：

35例患者的术前HRMR-VWI评估结果提示，15例斑块位于大脑中动脉Ｍ1段腹侧壁，12例位于下壁，８例位于上壁；其中７例大脑中动脉M1段存在不稳定斑块。35例患者均成功置入支架，支架均贴壁良好，血流通畅。2例（5.7％）患者术中出现技术性并发症。术后30d 1例（2.8％）患者因脑疝死亡，1例（2.8％）患者遗留神经功能障碍。术后12个月，34例患者无一例发生缺血性卒中，获影像学随访的5例患者未见再狭窄发生。

结论：

HRMR-VWI对于评估大脑中动脉狭窄处斑块的位置、稳定性等具有较高的诊断价值，有利于提高支架成形术治疗症状性大脑中动脉M1段狭窄的安全性和有效性。

在我国，约33％的缺血性卒中患者由颅内动脉粥样硬化性狭窄引起，其中大脑中动脉（MCA）Ｍ1段狭窄占51.5％，尤其多见于青年患者^［1］。对于MCA M1段狭窄程度＞70％的患者，有效的支架成形术可降低发生缺血性卒中的风险^［2］。研究表明，MCA M1段狭窄患者行支架成形术治疗的病死率、致残率以及术后再狭窄率是影响患者选择支架成形术治疗的主要因素^［3］。本研究通过高分辨率磁共振血管壁成像（high resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HRMR-VWI）对行支架成形术治疗的35例症状性MCA狭窄患者进行详细的术前评估，探讨其应用价值，现报道如下。

资料与方法

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1临床资料：

回顾性分析2011年8月至2019年5月于天津市环湖医院神经外科行支架成形术治疗的35例MCA M1段动脉粥样硬化性狭窄患者的临床资料，其中男21例，女14例；中位年龄为55岁（51～66岁）；患者发病至手术的中位时间为30d（21～60d）。35例患者的首发症状包括一侧面部或肢体麻木、无力（23例），言语不利（9例），反应迟钝（6例）。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。

2纳入标准：

（1）在规律的强化药物治疗下患者仍有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），或弥散加权成像显示有腔隙性脑梗死；（2）存在导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、长期吸烟等；（3）患者及家属知情同意并签署知情同意书。

3排除标准：

（1）合并颅内外其他大血管狭窄或闭塞；（2）存在非动脉粥样硬化性血管病变，如血管肌纤维发育不良、颅内动脉夹层等；（3）存在责任血管闭塞性病变；（4）术后因其他血管病变再次出现卒中；（5）术后未能遵医嘱服用药物治疗。

4影像学检查：

术前患者行HRMR-VWI（3.0T磁共振仪，德国西门子公司）对血管的狭窄部位、狭窄处的斑块成分以及稳定性进行评估；支架成形术中以头颅数字减影血管造影（DSA）对血管的狭窄程度和部位进行评估；术后以头颅DSA评估血管狭窄有无改善。

5治疗方法：

患者完善术前检查和评估后，于全身麻醉下行支架成形术。术后3个月内应用阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）口服行抗血小板治疗，3个月后改为阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）口服。

6随访和疗效评估：

随访方法包括临床随访和影像学随访。观察患者是否出现与责任血管相关的缺血性卒中事件，并采用头颅DSA对狭窄部位是否发生再狭窄进行评估。

结果

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1影像学检查结果（图1，2）：

术前HRMR-VWI检查结果显示，15例动脉粥样斑块位于MCA M1段腹侧壁，12例位于下壁，8例位于上壁；其中10例患者斑块有钙化成分，7例斑块存在大脂质核心，考虑为不稳定斑块。经术中DSA证实，所有患者的血管狭窄均发生于MCA M1段，狭窄程度为（75.0±17.2）%，狭窄长度为（4.3±1.5）mm，狭窄血管的直径为（2.2±0.4）mm。

2手术结果和并发症：

术中35例患者均成功置入支架，支架覆盖血管狭窄部位，贴壁良好，造影显示原狭窄部位血流通畅。手术过程中2例发生（5.7%）技术相关并发症，其中1例为导丝穿破远端小血管，导致颞叶脑实质内血肿（血肿量约为20ml），予穿刺引流3d，出院时偏瘫、失语情况基本恢复到术前状态（肌力上肢Ⅲ级，下肢V^-级，语速较慢）；1例为支架覆盖MCA A1段起始部造成该段无症状性闭塞。1例（2.8%）患者术后10h突发脑疝导致昏迷，考虑为过度再灌注出血，行开颅清除血肿去骨瓣减压无效后死亡。

3随访结果：

34例患者随访12个月，无缺血性卒中事件发生；仅5例患者于术后12个月进行DSA随访，均无再狭窄发生。

讨论

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MCA M1段狭窄是颅内血管狭窄最常见的部位^［4］。同时，有研究表明，血管狭窄并非导致卒中的唯一原因，许多颈动脉狭窄程度＜70％，甚至＜50％者同样会发生卒中，并明确引起卒中的一个重要原因是不稳定斑块^［5］。因此，对于症状性MCA狭窄应采取保守治疗抑或血管成形术，目前仍有争论。2011年SAMMPRIS（Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis）研究^［6］显示，使用Wingspan自膨式支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的围手术期卒中和死亡的发生率显著高于单纯强化药物治疗（14.7％对比5.8％，P＝0.002）。随后2015年发表的一项对比研究结果也提示，应用Pharos Vitesse球囊扩张支架治疗症状性颅内动脉狭窄的围手术期不良事件的发生率高于强化药物治疗（24.1％对比9.4％，P=0.05）^［7］。而国内学者经严格筛选后，纳入135例颅内动脉狭窄患者应用Wingspan支架进行治疗，术后3d内卒中和死亡的发生率为2.6％，其安全性较高^［8］。应用球囊扩张式或自膨式支架治疗重度症状性颅内动脉狭窄和侧支循环不佳导致的症状性颅内动脉狭窄患者，30d内卒中、TIA、死亡的发生率平均为4.3％^［9］，显著低于SAMMPRIS研究的结果（14.7％）。因此，有必要对患者进行详细的术前评估，从而选择最佳的治疗手段，降低不良事件的发生率。本研究纳入35例行支架成形术的症状性MCA M1段狭窄患者，术前通过HRMR-VWI可明确狭窄处斑块的位置、厚度，斑块表面纤维帽是否完整以及是否存在斑块内出血来评估应用支架成形术治疗的风险，手术过程中发生2例技术相关并发症；1例患者出现过度再灌注出血后死亡。随访过程中，５例患者术后1年复查DSA，均显示无明显再狭窄。35例MCA M1段狭窄患者的手术死亡率为2.8％，技术相关并发症发生率为5.7％，其余患者均取得满意的治疗效果。

目前，临床工作中评估血管狭窄常用的方法包括DSA、CT血管成像及MR血管成像等，其通过显示血管腔可以有效评估血管狭窄的位置、狭窄程度及狭窄长度，但对于斑块性质或狭窄程度较轻的患者无法进一步评估。2017年美国神经放射专家共识中，正式将HRMR-VWI列入评估颅内血管的重要手段^［10］。其与传统成像技术相比，HRMR-VWI可以更准确地显示动脉狭窄程度、狭窄位置（向心性、偏心性）、斑块成分（钙化）以及斑块稳定性（斑块内出血、纤维帽完整性、脂质核心）。不稳定斑块的特点是大脂质核心、薄纤维帽、内膜不完整、斑块内血等。HRMR-VWI诊断斑块脂质核心的灵敏度和特异度可分别达87％和92％，脂质核心体积越大提示斑块容易破裂，即为不稳定斑块^［11］。同时HRMR-VWI相关研究显示，斑块在T1像上呈短信号被认为是斑块内出血，其在症状性MCA M1段狭窄的患者中检出率为20％，而在无症状性MCA M1段狭窄患者的斑块中，T1像呈短信号者仅占2％（P＝0.01）^［12］。笔者认为，对于存在不稳定斑块的MCA狭窄患者应放宽手术指征，积极采取治疗措施，防止斑块出血、破裂引起血管栓塞；另外，斑块与穿支动脉开口的位置关系与支架治疗的风险相关。HRMR-VWI相关研究显示，MCA M1段的斑块最常发生在穿支动脉开口对面的动脉壁上；斑块发生于腹侧壁的概率最高，占45％，其次为下壁（32％）、上壁（14％），发生于背侧壁者最少，占9％^［13］。MCA M1段的穿支血管一般发自背侧壁。当斑块位于穿支血管开口附近时，支架成形术可产生“雪犁”效应，斑块内的粥样物质被球囊和支架推入穿支血管的开口导致严重的穿支血管闭塞事件^［14］。同时，HRMR-VWI检查可以用于鉴别血管炎、可逆性脑血管收缩综合征、动脉夹层以及其他原因引起的颅内动脉狭窄，明确引发缺血性卒中的责任血管，进而选择合适的治疗方式。

综上，本研究通过回顾性分析采用支架成形术治疗的MCA M1段狭窄患者的影像学特征、血管内治疗、手术相关并发症等资料显示，术前通过HRMR-VWI对症状性MCA M1段狭窄的程度、狭窄位置、狭窄长度及血管直径进行评估并完成手术，可获得较好的疗效。此外，HRMR-VWI对于明确症状性MCA狭窄处斑块的位置、形态、成分、稳定性等具有很高的应用价值，有助于预测手术风险和术后可能出现的并发症，提高血管内治疗症状性MCA M1段狭窄的安全性和有效性。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

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