图1：Bozzini发明的第一台内镜模型

难以想象的是，在灯泡发明前，早期内镜仍使用蜡烛作为照明工具！直到1879年，Friedrich Nitze首次用电光源和透镜对内镜的设计进行了改进，才让它初具现代的模样。

图2：Nitze改进后带有电光源的内镜

说起内镜和神经外科结合，则始于二十世纪初期：世界神经外科鼻祖Walter Dandy教授开始用膀胱镜来观察脑室，并将内镜命名为神经内镜（neuroendoscopy）。

图3：Dandy和它所用的内镜

随后，医生们陆续报道了用神经内镜辅助治疗脑积水、垂体瘤等脑室和颅底疾病。但当时内镜的管径粗大，成像差和照明差，又缺少相应的手术器械，并没有引起广泛的关注。

真正具有划时代意义的是英国的物理学家Harold H. Hopkins发明了Rod Lense System——一种杆状透镜系统，它让内窥镜的照明和成像效果极大改进，而且体积更小，为神经内镜的发展奠定了坚实的基础。

图4：杆状透镜系统

二十世纪六十年代以来，在现代科技的加持下，神经内镜技术的发展日臻成熟，地位也逐渐凸显，从作为观察工具，到辅助显微镜手术，再到1992年Jankowski医生完成了首例纯内镜下蝶鞍手术。

步入二十一世纪，神经内镜手术治疗的疾病种类从传统的脑室、脑池及颅底疾病扩展至几乎覆盖神经外科的各个领域。更重要的是，神经内镜不仅仅作为一种工具，同时更是一种技术和理念的发展。因为它改变了以往手术的方式，让微创和微侵袭手术理念的深入人心。

但施炜强调，普通人对微创和微侵袭的理解经常是体表一个小的手术切口，但微创的核心要义是减少对关键脑组织的损伤，如果只为了追求小创口，对脑组织的损伤反而很大，那就不能算是微创。

用神经内镜造福患者一个代表就是内镜下垂体瘤手术。

由于垂体瘤隐藏在大脑的最深部，过去的手术医生想要切除它得花费九牛二虎的力气：先把颅骨打开，还再将整个额叶抬起来。关键是开颅手术的视野暴露效果不佳，安全性受到影响。

图5：经颅手术

在显微镜发明后，垂体瘤手术进了一大步：不需要开颅，通过鼻腔做手术，即所谓的「经鼻入路微创切除术」。用仪器把患者的鼻孔扩开，把光照进去，医生就可以看着显微镜，顺着狭长的鼻孔通道来切除肿瘤。

但显微镜手术的缺点也很明显，它就像隔着一扇擦得非常明亮的窗户去看房间内的景象，虽然看起来很清楚，但是会受到视野、光线等条件的限制，有些角落看不到或者看不到分明。

神经内镜技术的出现，让经鼻手术有了质的飞跃。

细长的神经内镜可以直接抵近观察，更加清晰地显示肿瘤及其周围重要的神经和血管，在内镜的直视下进行操作，手术的效果和安全性大大提升。

图6：显微镜和内镜的对比

有了好的技术，更重要的是让病人获益。施炜强调，现代神经外科理念强调多学科综合诊治，并不是一味推崇手术切除，神经外科医生也非单打独斗，一定要根据具体情况，与各科医生一起共同来制定最大获益的治疗方案。

如果说垂体瘤手术中，神经内镜替代显微镜已成为现实。那么在微血管减压术中，施炜感到，神经内镜下手术作为一种选择也将在未来得到更大的推广。

微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）是用来治疗面肌痉挛和三叉神经痛等因血管压迫引起的面神经疾病的一种手术。

虽然也可以用药物或者毁损性手术治疗此类疾病，但这些手段要么是治标不治本，要么是让正常神经与疾病「玉石俱焚」，MVD是目前唯一既能根治疾病，又兼顾保存神经功能的方法。

「减压」就是用特殊材料把血管和神经之间隔离开，削除血管对神经的干扰。在现代微侵袭外科理念下，手术追求「踏雪无痕」——术后不留任何痕迹，患者完全像正常人一样。

这就成为了内镜可以大展身手的领域。

过去，显微镜手术为了暴露充分，需要把病灶相关的蛛网膜结构都打开，一定程度上会增加损伤的几率。神经内镜不仅暴露更范围小，也更加直接，而且获得的手术视野更加清晰，避免了对血管、神经等重要结构的损伤。

图7：MVD内镜与显微镜对比

虽然神经内镜正蓬勃发展，但它仍然是一门新兴的技术，需要专门的学习过程。对于神经外科医生来说，只有掌握了正确的手术方法与理念，才能保证手术的质量。

虽然神经内镜好处众多，但施炜指出它目前依然存在一些缺点，如：缺乏三维立体影像；镜后的盲区；有效操作空间相对受限；操作难度增加；经鼻手术会破坏鼻腔生理结构；颅底重建比较复杂以及术后的脑脊液漏等等。

“面对神经内镜的长处和不足，需要有一个正确的认识，最关键的是，始终不能忘记应该站在患者的立场去制定获益最大的方案，这是所有医务工作者的责任和智慧。”