列位，有道是：天怕乌云地怕荒，花怕风吹草怕霜。耗子怕猫猫怕狗，小鸡专怕黄鼠狼。

说起这脑溢血来啊，是人人都怕。皆因这病发病快，起病急，致死率、致残率都颇高。2000年，这日本首相小渊惠三，就是突发脑溢血，病情很急，医生束手，最后是折在这病上。据柳叶刀-全球卫生杂志(Lancet Global Health)报道，从1990年至2010年这20年间，我国出血性脑卒中（脑溢血）的发病率始终位于世界前列（图1）。而今后在相当长的时间内，随着我国人民生活水平的提高和人口老龄化，预计该病的发病率还将长期处于高位。因此，这病应该引起咱们的高度重视。

图1.1990,2005及2010年全球出血性脑卒中的发病率

（注：颜色越红，发病率越高）

咱们套筒帮的故事第一回就讲述一个脑溢血的胖大爷的故事。这位大爷56岁，体重200多斤，有高血压病史20年。这次突发意识障碍，右侧肢体偏瘫3小时入院。头颅CT提示为左侧基底节区脑出血，使用3D Slicer软件进行精确计算，血肿体积为31ml。入院时，患者已是浅昏迷状态。综合各方面考虑，需要进行手术治疗。

图2.患者术前CT片

熟悉本帮的朋友都知道，对于此类病人，本帮的特长之一就是经导引器，使用内镜进行血肿清除。这一方法具有微创，能够快速减压等优点，但是有个前提条件，因为需要使用穿刺杆先穿刺血肿，再置入工作套筒，所以，准确地定位血肿和穿刺血肿至关重要。根据影像资料及测算，徒手穿刺虽然技术上可行，但是对术者的经验要求比较高。再加上急诊时候的影像资料（CT等）常常摆位不太标准，徒手测量的准确性和可靠性都比较差。这时，咱们的套路是利用增强现实投影的方法或是使用手持设备（手机、iPod、iPad等）内置的电子加速计辅助定位。在这一例，就使用了这两种方法。

首先，将患者的头颅CT数据导入Slicer。然后使用Editor模块将血肿描记并进行三维重建（图3），再利用Volume Rendering模块将头颅外观做容积重建（图4），这些操作可以在5分钟内完成，方便快捷。然后将电脑连接投影仪。患者摆好体位后，用投影仪自患者左侧将影像投射至患者头部。首先显示全头Volume Rendering图像，并利用耳廓和标记物等特征将投射影像与患者实际头部解剖结构对齐。对齐后保持投影仪不动（强烈推荐使用三脚架固定投影仪），将Slicer的Volume Rendering功能关闭，这时，血肿的体表投影就已显示在患者头皮上了，非常直观（图5）。

图3.血肿做三维重建

图4.全头Volume Rendering图像，红色箭头标出了事先粘贴的标记物

图5.关闭全头Volume Rendering后显示的血肿体表投影

图6、7根据血肿投影，描画出血肿的体表投影，并画出穿刺路径

至此，投影定位血肿就完成啦，耗时10分钟左右。同时，还可以使用Slicer软件的GyroGuide模块计算出血肿穿刺角度（图8），以便术中使用手持设备的电子加速计（陀螺仪）指导血肿穿刺。

图8、9使用Slicer软件计算穿刺角度

接下来，就是本帮内镜血肿清除的套路了，列位都很熟悉啦。

图10.左额直切口，长约4cm

图11.骨瓣直径2cm

图12.术中使用iPhone内置陀螺仪辅助血肿穿刺

图13.血肿清除完毕后，水密缝合硬膜

图14.骨瓣复位固定

术后第二天这位胖大爷就清醒了，复查CT提示血肿清除满意，清除率90%（图15）。

图15.术后第一天头颅CT

术后病人的血压挺难控制，调整了一周后也稳定下来了，伤口顺利拆线，过关了。再稳定了一周，顺利出院转去进行康复和高压氧治疗了。三个月后复查，右侧肢体肌力基本正常，已经生活自理了。

正所谓，巧定位，脑军医妙手回春。其实，不光是脑军医啦，列位掌握Slicer软件的基本操作，使用投影仪和手持设备，一样也能做到啊。

咱们套筒帮的故事第一回就讲完了，欢迎各位看官后台留言交流！下一回啊，咱们说一个离奇的枪击案。预知后事如何，且听下回分解。