取栓术手法对后循环卒中预后的影响——基于STAR登记研究结果

来自美国南卡罗莱纳医科大学神经外科的Alejandro M. Spiotta教授团队开展此项大型，多中心的回顾性研究，对接受机械取栓术（MT）治疗的后循环卒中患者进行综合性分析，旨在探讨影响后循环卒中患者MT术后临床效果与取栓技术相关的预测因素，并比较不同取栓方式（ADAPT、支架取栓、联合术式）的治疗效果。

——摘自文章章节

【Ref：Alawieh AM, et al. Neurosurgery. 2020 May 20;nyaa179. doi: 10.1093/neuros/nyaa179.】

研究背景

目前，大部分评估机械取栓术（MT）治疗急性缺血性脑卒中的随机对照试验主要在前循环卒中患者人群中进行研究，而针对后循环卒中患者临床预后及取栓过程相关的预测因素尚缺乏大型临床试验加以验证。为此，来自美国南卡罗莱纳医科大学神经外科的Alejandro M. Spiotta教授团队开展此项大型，多中心的回顾性研究，对接受MT治疗的后循环卒中患者进行综合性分析，旨在探讨影响后循环卒中患者MT术后临床效果与取栓技术相关的预测因素，并比较不同取栓方式（ADAPT、支架取栓、联合术式）的治疗效果。

研究方法

研究回顾性分析了来自美国和德国10家临床中心2014年6月至2018年12月在STAR研究中登记信息并接受MT治疗的3045例急性缺血性脑卒中患者的临床及影响学资料。其中345例为后循环卒中。具体取栓术方式包括ADAPT，支架取栓，或联合应用（Solumbra，Trevo与抽吸），取栓方式的选择由术者自行决定。研究根据发病90天改良Rankin评分，将病例分为功能结局良好（mRS 0-2分）和功能结局不良（mRS 3-6分）。

研究结果

研究纳入了2700例前循环卒中和345例后循环卒中患者。后循环卒中患者的年龄为60±14岁，46%为女性，基底动脉闭塞占比80%。其中，39%采用接触抽吸或ADAPT技术，而支架取栓技术及联合应用的占比分别为31%与19%。

与前循环卒中相比，后循环卒中患者存在显著的治疗延迟（平均症状出现到腹股沟穿刺的时间为500分钟，P<0.01），发病时神经功能缺损更严重（平均NIHSS评分为17.1分，P<0.01），而预后功能结局良好的患者占比较低（mRS 0-2分的患者占比31%，P<0.01）。前循环卒中与后循环卒中患者的血管成功再通率、术后并发症及症状性出血发生率相比较无显著差异。

345例后循环卒中患者中，共有292例完成了随访。表1显示了针对功能结局良好（mRS 0-2分）和功能结局不良（mRS 3-6分）的单因素分析结果。其中，入院NIHSS评分是患者预后的重要预测指标，单用NIHSS评分预测良好结局的ROC曲线面积达0.77，以24分作为切点，当NIHSS评分大于24分时，功能结局良好的可能性<10%，用以预测功能不良结局的特异性达93%（图1）。功能结局良好率随着症状出现到腹股沟穿刺时间的延长呈指数性下降，至8小时后下降趋势趋于平稳，而血管成功再通率未随症状出现到腹股沟穿刺时间的延长而出现明显改变（图1）。

图1. 入院NIHSS评分作为后循环卒中MT术后预后的主要预测因子。1A）入院NIHSS评分与MT术后良好结局（mRS 0-2分）及不良结局（mRS 3-6分）的拟合曲线（R²=0.85），当NIHSS评分超过13分，良好预后率降低63%；1B）入院NIHSS评分预测后循环卒中MT术后结局的受试者特征曲线，面积为0.77，P<0.001；1C）良好预后率与症状出现到腹股沟穿刺时间的拟合曲线（R²=0.989）；1D）再通成功率与症状出现到腹股沟穿刺时间之间的关系示意图。

表1. 根据90天mRS评分进行结局分类的患者的人口学及临床及取栓术相关的变量

表2显示了研究中多因素logistic回归模型的结果，提示合并糖尿病（OR= 0.28，95%CI：0.12-0.65）、入院NIHSS评分（OR=0.9，95%CI：0.86-0.94）、取栓方式、以及远端闭塞（P2/P3）是患者发病90天后神经功能预后的重要预测因素。支架取栓术（OR=0.26，95%CI：0.11-0.62）及联合术式（OR=0.35，95%CI：0.12-1.01）的应用与ADAPT相比，发病90天后预后良好的概率较低，而P2/P3远端闭塞（OR=3.41，95%CI：2.1-10.8）与良好预后正相关。纳入不同临床中心作为分类变量后，支架取栓术（OR=0.17，95%CI：0.04-0.69）及联合术式（OR=0.19，95%CI：0.05-0.73）的应用相较ADAPT，良好预后的概率仍较低。而在基底动脉闭塞的患者及成功再通的患者中，应用ADAPT相较支架取栓术有助于良好功能预后。在全模型中纳入手术时间作为连续性变量后，结果提示手术时间与不良预后相关（OR=0.56，95%CI：0.31-0.99），而支架取栓术相较ADAPT与低概率的良好结局的相关性持续存在（OR=0.40，95%CI：0.17-0.94）。

表2. 后循环卒中良好术后结局的预测因素

研究结论

尽管具有相似的安全性，在本项大型“真实世界”的回顾性研究中，ADAPT技术的应用相较于支架取栓术及联合术式，更有益于后循环脑卒中患者MT术后的神经功能康复。

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