来自加拿大魁北克蒙特利尔大学中心医院神经科及影像科的A.Y. Poppe等人对颈动脉串联性病变相关急性卒中的病理生理、治疗方法以及未来研究方向进行综述。
——摘自文章章节
【Ref: Poppe AY, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Jun 4. doi: 10.3174/ajnr.A6582.】在接受血管内取栓（endovascular thrombectomy，EVT）治疗的急性缺血性前循环卒中的患者中，约15%为串联性病变（tandem lesion，TL），即近端颈动脉及下游颅内血管的严重狭窄或闭塞。颈动脉串联性病变相关性卒中相较单纯颅内血管闭塞卒中患者的预后要差，具有较高的致残及致死率。目前对TL的治疗尚无确切策略，同时缺乏相应大型临床随机对照研究的证据，对这类患者的EVT术式选择仍有争议。为此，来自加拿大魁北克蒙特利尔大学中心医院神经科及影像科的A.Y. Poppe等人对颈动脉串联性病变相关急性卒中的病理生理、治疗方法以及未来研究方向进行综述。颈动脉串联病变AIS往往由动脉到动脉的栓塞引起，血栓可以来自动脉粥样硬化狭窄（60-70%），或来自于夹层（约占20-30%），少数来自颈动脉蹼或心源性。其中心源性的栓子可停留在颈动脉狭窄部位并可碎裂栓塞到颅内的血管。病人是否有动脉硬化危险因素、并发疾病、年龄、血管壁的影像学、颈内动脉闭塞的形态有助于判断病因。而颈动脉病变的严重程度，可能影响术式选择和预后，完全闭塞病变的治疗更具有挑战性。孤立的颅外颈动脉狭闭塞，颅内血管没有栓塞，症状完全因为低灌注发生急性缺血性卒中还是少见的，通常预后比TL患者好，EVT也不常被考虑。
需要注意的一个问题是如何区分真性颈动脉闭塞还是假性闭塞，假性闭塞约占1/3，其实是血栓堵塞了ICA的末端，近端血流的完全停滞，闭塞血管内只是一段停滞的血液，延迟相的CTA有助于鉴别。图1是目前颈动脉串联性病变AIS患者的常用治疗策略。图1. 颈动脉串联性病变相关急性缺血性卒中常见治疗策略目前处理串联病变有两种方式，一种是通过颈部病变，直接进行取栓治疗，颈部狭窄留待术后数日或数周内再进行治疗，当然取栓术的时候可能对颈部病变进行了球囊扩张或者抽吸；第二种方法是取栓术同期进行了支架成形术，颈动脉支架手术可先做或者颅内取栓术后再做。STRATIS EVT登记研究中54%的 TL患者进行了急诊支架术，46%患者没有。急诊颈动脉支架成形术的可能优势有：降低了卒中复发，改善了脑灌注减轻梗死的进展，有利于颅内血栓的溶解；分期颈动脉狭窄治疗的可能优势有：降低颅内出血发生率（避免高灌注和抗聚药物使用），降低支架手术时动脉到动脉栓塞，避免支架内血栓形成，尽早实现颅内再通，避免支架术引起的心动过缓和低血压。
先处理颅外病灶再进行颅内取栓称为顺流方案，相反的顺序称为逆流方案，两种方案都有报道，临床结果似乎相当。逆流方案的可能优点有：缩短颅内动脉再通的时间，避免取栓支架被颈动脉支架勾住，避免顺向血流导致血栓脱落，避免颈动脉支架导致心动过缓和低血压加重缺血损害，另外，有些颅外病灶在导管通过后就能保持通畅。而逆流方案的可能缺点是：颅外颈动脉支架术中出现斑块或血栓脱落造成颅内再栓塞。当然，有的情况下我们不得不采用顺流方案，否则无法进行颅内血管的取栓治疗，近期，也有少数学者提出了同时进行的方案。双层密网孔支架是目前的一个热点，这种支架可能降低斑块碎片的脱落，但也有报道提到了这种支架可能增加支架内血栓形成的风险，当然也有报道反对。另外，采用开环还是闭合支架，预扩及后扩都有争议。颈动脉支架置入后应采用抗栓治疗，具体方案仍然没有达成共识，血栓形成和颅内出血是矛盾的两个方面。是否采用了静脉溶栓也会影响抗栓方案。取栓术同时进行了支架手术是否增加出血发生也存在争议，TITAN研究的结论是颈动脉支架术没有增加出血发生。支架术中的抗聚方案更是有多种不同结果的报道。无论在使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等都有不同的使用报道。全身肝素化剂量的肝素使用可能增加出血发生率，是否采用低剂量？有关抗栓方案的研究正在进行中（MR CLEAN-MED）。
来自大型EVT试验的医学证据。在HERMES试验中，TL患者的取栓治疗效果与单一颅内动脉闭塞的患者具有可比性，然而，这项分析仅包括122例TL受试者，且EVT虽较常规治疗显示出优势，但该项研究未个体化详细描述如何对颈动脉病变进行干预。在ESCAPE试验中，进行急性支架置入术的TL受试者占总TL受试者的26.7%，在MR CLEAN试验中占比40%，在REVASCAT试验中占比47.4%。DAWN试验共计纳入27例TL患者，但均未进行颈动脉支架植入术。DEFUSE-3试验未详细说明TL亚组受试者的的治疗方法及结果。因此，现有EVT试验的研究结果尚不能支持针对TL患者进行颈内动脉病变管理时的最佳EVT策略。
来自观察性研究的医学证据。在已发表的4项针对TL相关卒中的荟萃分析中，大部分TL患者未接受急性支架植入术，其中只有1项重点关注了急性支架置入术与临床预后的关系，且均未纳入大型多中心回顾性研究TITAN试验的研究结果。在TITAN试验中，482例TL相关急性卒中受试者被纳入，研究结果表明，进行支架置入术并联合抗血栓药物治疗的TL患者较单独接受血管成形术或不接受急性颈内动脉介入治疗的患者有更好的预后。另1项针对TL的大型多中心EVT研究也表明进行支架置入术的患者的良好神经功能结局（发病后90天mRS 0-2）的比例较对照组高15%-20%。TL相关急性卒中约占卒中EVT治疗总数的20%，很多随机临床试验不主要针对这类患者，但其中的TL受试者亚组分析表明，EVT优于单纯IVT，并有助于患者神经功能恢复。观察性研究表明，支架成形术与取栓联合可能是理想治疗策略。抗栓药物和血管内治疗技术也在不断革新发展，因此，针对此类患者的最佳治疗策略共识有待形成。未来需要更多的随机对照临床研究来回答本文涉及的众多未知。
神介资讯APP所发表的作品包括但不限于文字、图片、视频的版权均为主办方/原作者及神介资讯所有，未经神介资讯明确授权，任何人不得以改编、裁切、复制、转载、摘编、录制等直接或间接的方式盗取任何内容。经神介资讯授权使用的作品，应在授权范围内使用，并请注明来源：神介资讯。如有违反，神介资讯将保留进一步追究侵权者法律责任的权利。神介资讯欢迎个人转发、分享本号发表的作品。 
