回顾打赢急诊取栓遭遇战的思辨攻略，陈文伙教授在“思辨二：经评价可以行机械取栓，但无法充分辨识病变时，应首选什么治疗方案”中提到，作为首个中国神经外科领域和神经介入领域登录《新英格兰医学杂志》的重磅原创巨著，代表中国缺血性卒中治疗的最高水平的DIRECT-MT研究显示：直接取栓组和静脉溶栓桥接取栓组分别有37.0%和41.6%的缺血性卒中患者，经过术前临床检查和影像诊断仍不能明确病因。
认识不明病因缺血性卒中
急性缺血性卒中患者经过临床评估和影像学检查，大部分可明确病因，其他无法明确病因的，则称为不明病因卒中，或隐源性卒中[1]。2014年，Hart等[2]研究者们进一步将其细分为不明病因的栓塞性卒中（ESUS）。这些患者往往更年轻，缺乏常规危险因素，似乎没有明确的病因，包括颈动脉狭窄、心房颤动和心脏病病史，卒中病因可能为卵圆孔未闭、颈动脉网、凝血疾病、主动脉疾病、恶性肿瘤等等，但患者到院后常受限于急诊治疗窗口期，无法行更详细的检查于介入治疗前明确病因[3,4]。
不明病因缺血性卒中患者有多少
缺血性卒中患者中病因不明的比例范围7%至42%，取决于卒中人群的年龄分布和中心检查手段[5]。欧洲人群调查显示，约有1/3的短暂性脑缺血发作和缺血性卒中患者不明病因，即每年约40万例[6]。牛津血管研究OXVASC显示，32%的缺血性卒中病因不明，虽然这些患者动脉粥样硬化危险因素较少，但具有与非心源性卒中人群相似的预后[7]。MR CLEAN最新发表的亚组研究显示，在行机械取栓的患者中，高达49%病因不明，高于心源性栓塞（33%）和动脉粥样硬化狭窄，且血栓CT特征与心源性相似[8]。TIMS-China报道其国内发生率11.7%，积极治疗可获得与明确病因的患者同样的良好预后[9]。
不明病因缺血性卒中怎么治疗
针对不明病因的急性缺血性卒中，考虑其并不是一个诊断学分类，而是许多病因的集合，尽可能完善检查、明确病因仍是必要手段，譬如颈部CTA[10]、胸部CT、经食道心脏超声[11]等。然而，当前并没有针对该类患者的最佳术前检查策略，不同卒中中心的检查设备、时间限制，及采用了广泛的检查手段仍未发现明确病因者，不能耽误对其的及时治疗。抗凝治疗[9]已被证实对于病因不明的卒中患者同样有效，然而风险同样存在，从有限的试验数据来看，对于非狭窄性动脉粥样硬化，或主动脉弓内严重动脉粥样硬化引起的反复血栓栓塞事件，抗凝治疗效果并不佳[12,13]。近期随机对照抗凝治疗研究[14,15]的阴性结果亦提示，心源性栓塞包括隐匿性房颤，可能仅占病因不明卒中患者中相对较小的部分[16]。国内最新研究中，使用72小时监测和超声排除隐匿性房颤和卵圆孔未闭后，仍有27.73%的卒中患者原因不明，且临床表现与动脉粥样硬化性脑梗塞相似，病变分布与心源性相近，提示这类患者的病因病机更复杂[18]。因此针对该人群的治疗必须充分考虑各种可能，使用最完善的治疗手段才能保障疗效和安全性。
MR CLEAN的另一个针对再次治疗的全国回顾性研究显示，即使病因不明，大部分急性缺血性卒中患者仍能从机械取栓中受益[17]，再次治疗中最多见的则为心源性栓塞者。既往多个研究已证实支架取栓联合辅助抽吸，对于急性缺血性卒中大血管闭塞患者的疗效胜过单纯抽吸[19,20]。近年的真实世界研究更证实了抽拉结合技术具有更高的再通成功率（93.5% vs ADAPT 75.0%，p=0.006）和一把再通成功率（59.6% vs ADAPT 33.3%，p=0.019），且术中器械需要通过病变的次数更少[21]。
不明病因的急诊取栓采取SWIM技术的临床优势
于中国沃土诞生的SWIM技术，以循证基石Solitaire™支架为基础，辅助导管负压抽吸，站在循证巨人的肩膀上，取各方优势于一体，是唯一能够应对各种病因、病变大血管闭塞性急性缺血性卒中的利器。即使对不明病因的急性缺血性卒中患者，SWIM技术也可完全地应变，兔子偏由狮子搏，在充分保障安全性的前提下帮助术者达到最大的疗效，最大限度地提升广大卒中患者的临床预后。
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身轻一鸟过，枪急万人呼。
第二期 “美力有约 鸿儒思辨” 专家团激情思辨在前，后续衍生解读继续，若问取栓遭遇战如何打，一本《思辨攻略》伴君行。在时间窗允许的情况下充分完善检查，仍不明病因的急性缺血性脑卒中患者，机械取栓首选SWIM技术。
1. Saver JL. Crytogenic stroke. N Engl J Med.2016;375:e26.
2. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolicstrokes of undertermined source: the case for a new clinical construct. LancetNeurol. (2014)13:429-38.
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