浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者2小时前（中午12点）被工友发现昏迷在床，呼之不应，右侧肢体未见活动，急送来杭州武警医院急诊。患者当天早晨6时尚未见异常表现，之后一直未见其人影。家属否认其有高血压、房颤、高脂血症等病史，有长期吸烟（20支/天，20年）及饮酒史（2两/天，20年）。

急诊查体：血压167/78mmHg，心率58次/分，呼吸16次/分，随机血糖5.9mmol/L，昏迷，GCS：M5E4V1，NIHSS评分：19分，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，颈软，刺痛后左侧肢体活动良好，右侧肢体偏瘫，肌力0级，右侧Babinskis's征(+)，左侧阴性。

辅助检查：急诊头颅CT提示“左侧额颞叶局部密度减低（图1）”，心电图提示“窦性心动过缓；左心室高电压”。血常规、凝血功能未见异常。

图1. 术前CT左侧额颞叶局部密度减低，ASPECT评分7分。

诊治经过

根据患者病史、查体及辅助检查结果，入院诊断考虑急性脑梗塞，并且高度怀疑左侧颅内大血管闭塞。考虑从不见其活动到送来医院，已超过8小时，不符合静脉溶栓指征。患者的CT影像上ASPECT评分为7分，在无法进行进一步多模态CT影像评估的条件下，与家属充分沟通病情后，拟急诊行脑血管造影检查确认诊断，并评估缺血半暗带的范围，预测患者取栓的获益，决定下一步治疗方案。

15时31分股动脉穿刺置管成功，造影提示：左侧大脑中动脉M1段中段闭塞，软膜血管代偿良好，静脉晚期可见侧裂动脉显影，左侧胚胎性后交通动脉（图2）。

图2. 左侧大脑中动脉M1段起始部闭塞，软膜血管代偿良好，静脉晚期可见侧裂动脉显影。软脑膜动脉代偿较好，ACG分级：3级。

综合患者病史、体征、CT及血管造影结果，符合左侧大脑中动脉急性闭塞诊断。观察造影结果，软膜血管可以代偿左侧大脑中动脉M2段，提示该病变系左侧大脑中动脉慢性重度狭窄基础上急性闭塞可能。良好的软膜代偿，提示患者存在超时间窗取栓的指征。与家属再次沟通病情后决定行支架取栓术。

术中使用Solitaire支架（4/20mm），在M1取栓一次后，支架上可见极少量血栓，导引导管内回抽血中未见血凝块。首次取栓后，复查造影上干未显影，下干血流难以维持（图3），遂再次支架置入取栓。支架到位造影见下干显影，上干血流速度缓慢，5分钟后造影复查见上、下干显影良好，支架拉栓后血管前向血流良好，mTICI分级：3级，远端未见栓塞，30分钟后延迟造影见前向血流良好，mTICI分级：3级（图4）。鉴于MCA重度狭窄、未见明显造影剂外漏，为避免再次闭塞，术中予拜阿司匹林肠溶片300mg+硫酸氯吡格雷片300mg纳肛。

图3. 左：术中在左侧M1段植入支架，造影未见MCA远端血管显影（原因可能系支架有效段未覆盖病变位置）。右：支架取栓一次后复查见MCA前向血流部分恢复，但M1段显影不良。

图4. 二次取栓，调整支架位置后，造影见支架打开时MCA前向血流恢复。抽拉支架，即刻造影提示MCA完全再通，等待30分钟复查造影见血流维持满意。

术后予适当扩容、控制血压、镇静、强化稳定斑块等治疗。术后第一天患者意识转清，复查CT未见出血，继续双联抗聚、开通胃肠道。术后24h NIHSS评分：8分。术后一周NIHSS 评分：3分（面瘫1分、语言1分、构音障碍1分）。术后三个月NIHSS 评分：0分，mRS评分：0分，回归工作。术后复查头颅CT及磁共振见图5及图6。

图5. 术后即刻CT复查提示梗塞内高密度影，根据高密度影分布形态考虑造影剂渗出可能。次日复查CT提示高密度影消散，梗塞区域符合术前ASPECT评分减低区，未见梗塞范围扩大。

图6. 术后第五天复查头颅磁共振，提示左侧新鲜梗塞，范围无进展，MRA提示左侧大脑中动脉维持再通。右侧大脑中动脉显影不良，考虑慢性闭塞可能。

讨论

评估前循环大血管闭塞后核心梗死区范围最常用的标准是A1berta卒中项目早期CT评分(ASPECTS评分)^[9]，它的评分方法是：在CT影像上选取大脑中动脉供血区2个层面的10个区域：核团层面，分为M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域；核团以上层面（在核团水平上2cm），包括M4、M5、M6。这10个区域的权重相同，都为1分。评分时从10分中减去存在早期缺血改变的区域数目，10分代表CT平扫正常，0分表示大脑中动脉供血区广泛缺血。ASPECTS评分的可靠性有时间依赖性，研究发现ASPECTS的可靠性在卒中发病＜90min时为中度，90～180min为良好，＞180min为优秀，在卒中的超早期（≤90min，阅片者在头颅CT上探查早期缺血改变的一致性较低^[10]。Wardlaw 等^[11]发现，如果阅片者是神经放射专家且在6h 时间窗后扫描，将提高ASPECTS评分的可靠性。故超时间窗患者的ASPECTS评分可靠性更大。ASPECTS评分在疾病的初期评估以及治疗效果的评价中具有较高的应用价值，高ASPECTS评分者脑组织早期缺血改变不明显，提示核心梗死体积小，侧枝代偿较好，血管内治疗获益明确，而低ASPECTS评分因核心梗死体积大、侧枝代偿不良，血管内治疗获益不明确，故2019年AIS-LVO血管内治疗中国专家共识推荐对APECTS评分≥6分的患者行血管内治疗。

侧枝循环能够保证阻塞动脉的供血区仍有一定的血液供应，从而决定了缺血半暗带的范围，对AIS后梗死灶的扩大、再灌注及血管再通都有十分重要的作用^[12,13]。Goyal等^[14]针对AIS患者血管内治疗的随机研究显示，症状发生12h内的AIS患者，中等程度以上的侧支循环可以提高其神经功能预后并降低死亡率。CTA因具有扫描速度快，稳定性好，在评价侧支循环完整性和软脑膜侧支结构方面具有重要的临床参考价值，是AIS患者血管结构的重要评价手段。治疗时间窗内AIS患者侧支循环水平与神经功能预后呈明显正相关，而对于治疗时间窗超过6h的患者仍然可以通过术前CTA检查了解侧支循环情况，从而判断超时间窗患者是否适合进行血管内治疗^[15,16]。ESCAPE研究^[3]纳人的AIS-LVO患者，发病<12h、多模态CT血管成像(CTA)排除大面积脑梗死或大血管侧支循环不良，发现血管内治疗组的功能独立[mRS 0-2分]患者比例显著高于标准治疗组(分别为53.0%、29.3%)。

目前基于CTA的侧支循环评估方法较多，有Miteff评分、Tan评分、rLMC评分，而rLMC评分的信度和效度高，真实可靠^[17]，应用广泛。rLMC评分区域包括：ASPECTS中的6个区域（M1―M6）、矢状窦旁大脑前动脉区域和基底节区域，根据每个评分区域软脑膜动脉与对侧大脑半球相应区域对比情况进行评分，0分表示未见血管，1分表示血管较差，2分表示血管相当或更好；另外还需观察大脑外侧裂区域，此区域评分更高，与对侧外侧裂相比，0分表示未见血管，2分表示血管较差，4分表示血管相当或更好。该量表满分为20分，0～10分表示侧支代偿较差，11～15分表示侧枝代偿中等，16～20分表示侧支代偿较好。在急性前循环大血管闭塞的患者中，侧支循环应用rLMC评分与90d功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好^[18]。Marc等^[19]运用rLMC评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。国内有学者^[20]对rLMC评分在中等及以上的病例，将时间窗扩大至10h，并取得了与窗内患者相似的再通率、良好预后率及死亡率。但是CTA不能提供足够丰富的血流动力学信息，它只能提供那一时间点上的血流状态，在侧枝循环评估方面有一定局限性，DSA作为评定侧枝循环的金标准，不但能明确主要大血管的通畅情况，还可直接观察毛细血管的充盈速度及软膜支代偿情况，能完整的、动态的观察侧枝循环状态。血管内治疗前行DSA检查，可进一步验证侧枝循环代偿情况，弥补rLMC的不足，可更好的评估病情。基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会／介入放射学学会侧支循环评估分级(ACG)相对简便、快捷，它将侧枝代偿分为5级，0级：无可见的侧枝血流；1级：部分侧枝血流缓慢到达缺血区周边区域；2级：部分侧枝血流快速到达缺血区周边和部分缺血区；3级：静脉期可见缓慢但完全的侧支血流分布到缺血区；4级：快速完全的侧枝血流分布到整个缺血区域。有文献报道，窗内血管内治疗，ACG分级与临床结局呈线性关系^[21]，有学者^[22]对少量超窗边缘、侧枝代偿好（ACG3-4级）的AIS患者行血管内治疗，取得了良好效果。本病例也是侧枝代偿好（ACG3级）而行血管内治疗取得了良好效果。

综上所述，基于ASPECTS评分、rLMC评分、ACG分级对核心梗死灶和侧枝循环的评判，可以对部分超时间窗的AIS-LVO患者行血管内治疗并可以取得良好效果，但国内目前仍缺少大宗病例研究的报告，无指南推荐，对超时间窗患者的血管内治疗，在无灌注检查的情况下，仍需谨慎。

血管内治疗日益成为大血管闭塞性脑卒中的一线治疗手段。如何筛选出适合血管内治疗的病人，是目前临床上最为关心的问题。基于多模态影像结果进行评估是目前广为接受的标准化评估手段。然而，基层医院缺乏完整的卒中流程、影像评估手段以及评估技术、人员及软件的配备，是目前基层医院开展卒中治疗的一大掣肘。本病例的结果提示：基于患者病史、体征、CT平扫的ASPECT评分以及血管造影上脑血流侧枝的综合评估，可能是适合基层医院开展缺血性卒中血管内治疗的最适合流程。

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（本文由浙二神外周刊原创，杭州武警医院神经外科范龙龙整理，浙江大学医学院附属第二医院神经外科徐良主治医师和许璟主任医师共同审校，张建民主任终审）