Lancet Neurology：TIA或轻度卒中患者症状性颅内动脉狭窄的患病率、预测和预后

颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）在有轻度脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的老年白种人患者中普遍存在，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）后卒中复发的风险与年轻组的两项随机对照试验（SAMMPRIS和VISSIT）一致。

——摘自文章章节

【Ref: Robert Hurford, et al. Lancet Neurol. 2020 May;19(5):413-421. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30079-X.】

研究背景

颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS）是缺血性卒中（ischemic stroke, IS）的常见病因。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis, sICAS）是IS复发的高危因素，因此支架植入术在一些国家得到发展和广泛的应用。而2011年发表的SAMMPRIS研究和2015年发表的VISSIT研究并没有显示颅内动脉狭窄支架植入术优于积极的常规药物治疗。常规治疗组的卒中复发率低于预期是两项试验提前终止的一部分原因。两项试验的局限性可能在于招募的患者平均年龄小于60岁且常规治疗组患者接受了强化治疗。ICAS在亚洲人中尤为普遍，但在以非亚洲人为基础的群体中尚未得到充分研究。因此作者开展了此项以白种人人群为主的队列研究，旨在评估进行强化治疗的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）或轻度脑卒中患者sICAS的年龄特异性患病率、预测因子和预后。

研究方法

研究者进行了一项名为牛津血管研究（The Oxford Vascular Study, OXVASC）的试验，即对2011年3月1日至2018年3月1日期间（随访至2018年9月28日)居住在英国牛津郡的92,728人中所有发生过TIA和轻度脑卒中（定义为美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分≤3分）的患者进行前瞻性队列研究。所有患者均在无支架置入术情况下接受强化治疗。研究者对患者的影像学检查进行分析。影像学检查包括颅内及颈动脉磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography, MRA），计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography, CTA），经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）及颈动脉彩超等。研究者评估了50-99%颅内动脉狭窄患者的年龄特异性患病率，50-99%和70-99%（采用WASID法）颅内动脉狭窄患者的卒中风险（根据年龄和血管危险因素进行调整）。

研究结果

在具有颅内血管成像资料且符合条件的1368例患者中，17.6%的病例存在50-99%症状性或无症状性ICAS。在症状性狭窄50-99%的ICAS患者中，患病率从70岁以下的4.9%（29/596）上升到90岁及以上的19.6%（10/51）。在94例症状性狭窄50-99%的ICAS患者中，14.9%（14例）的病例在随访中位2.8年间出现复发性卒中（12例缺血性卒中和2例出血性卒中）。与无颅内狭窄相比，尽管sICAS会增加IS的风险，但症状性70-99%狭窄的ICAS患者发生同区域IS的风险往往比以前报道的无支架组（VISSIT及SAMMPRIS试验）的风险要低。

在1368例有颅内血管影像的患者中，241例（17.6%）患者有50-99%的颅内动脉狭窄。在241例颅内动脉50-99%狭窄的患者中，84例（3.4%）为颈内动脉颅内、93例（3.6%）大脑后动脉和98例（3.8%）为大脑中动脉，13例（1.0%)为基底动脉，是受累最少的部位。椎动脉（V1-3）和颈内动脉近端是颅外动脉狭窄最常见的部位，比例分别为9.6%（236例）和39.5%（27例）。与无狭窄者相比，颅内狭窄患者年龄更大，更多比例合并高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、既往卒中或TIA、周围血管疾病、缺血性心脏病等（p≤0.001），见表1。94例（6.9%）的颅内动脉狭窄患者近期有临床症状，因此被认为是症状性颅内动脉狭窄。

表1. 颅内动脉狭窄与无狭窄的基线特征

50-99%颅内狭窄患病率从小于50岁的7.0%增加到90岁及以上的45.1%，症状性50-99%颅内狭窄患病率从小于50岁的4.7%增加到90岁及以上的19.6%。在80岁以下的人群中，颅内狭窄的发生率与颈内动脉近端狭窄和颅外椎动脉狭窄的发生率相似，但颅内狭窄的发生率在老年人群中最高。见图1。

图1. 颅内外狭窄的年龄特异性患病率（A）症状性50-99%颅内狭窄、无症状颅内狭窄、无颅内狭窄。（B）颅外颈内动脉近端狭窄、颅外椎动脉狭窄、50-99%颅内狭窄、任何狭窄（颅外或颅内）。

50-99%颅内狭窄的独立基线预测因子包括年龄、轻度IS或TIA发作史、周围血管疾病、轻度IS与短暂性IS的比较。颈内动脉近端狭窄的存在也可预测50-99%的颅内狭窄，与年龄无关。见表2。

表2. 中重度颅内动脉狭窄的预测因子

所有患者均接受至少6个月的随访。症状性50-99%颅内狭窄和无颅内狭窄患者的脑卒中风险不同。在94例症状性50-99%颅内狭窄患者中，12例（12.8%）有复发性IS，2例(2.1%)在随访中位数2.8年间有颅内出血。见图2。12例复发性IS患者中，4例为轻度（NIHSS≤3），8例为重度。在Cox回归分析中，无症状颅内狭窄与无颅内狭窄患者的复发性IS风险无差异，但症状性颅内狭窄患者的风险增加。在对年龄、事件类型、既往缺血性血管事件以及任何缺血性血管事件和全因死亡的风险进行调整后，这一增加的风险仍然存在。

图2. 50-99%症状性颅内狭窄患者和无颅内狭窄患者的复发性缺血性脑卒中风险（A所有患者的7年复发性缺血性脑卒中风险（B）不包括房颤或心源性栓塞的患者。

研究显示症状性70-99%颅内狭窄的患者发生任何复发性IS的2年风险率为10.4%。与症状性50-69%颅内狭窄的患者相比，70-99%的患者在所有随访期间发生同区域缺血性脑卒中的绝对风险更大。根据试验结果及随访，OXVASC组患者2年的卒中或死亡风险与SAMMPRIS组患者相似，OXVASC组患者1年的同区域IS或TIA风险与VISSIT患者相似。OXVASC组和SAMMPRIS组的相同区域复发性IS的长期（超过1年）发生率相似。症状性50-99%和70-99%颅内狭窄患者发生同一区域复发性缺血性脑卒中的风险较以往的报道更低。见表3。

表3. 非支架治疗组SAMMPRIS和VISSIT试验结果与OXVASC组的比较

研究结论

ICAS在有轻度脑卒中或TIA的老年白种人患者中普遍存在，sICAS后卒中复发的风险与年轻组的两项随机对照试验（SAMMPRIS和VISSIT）一致。鉴于试验结果可能对更广泛的患者群体具有普遍性，常规的ICAS筛查不足以确定支架置入的候选对象，但颅内动脉狭窄确实能够鉴别出动脉粥样硬化性疾病风险较高的人群，这些人群可能需要后期的风险因素管理并被招募以用于未来的临床试验。

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