Willis覆膜支架治疗颈内动脉创伤性假性动脉瘤一例（脑血管系列三十一）---浙二神外周刊（第254期）

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提示

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前言

浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头，祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科，蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管（神经）介入，是科室的最主要亚专科之一，经过二十余年的发展，积累了丰富的经验，取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

男性，43岁，因“外伤后鼻出血16天”入院。

患者16天前车祸后出现鼻腔大出血，伴意识模糊，当地医院就诊，CT提示蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，给予对症处理，鼻腔出血予以球囊压迫止血，治疗过程中病情好转，意识逐渐转清，鼻腔出血基本得到控制。1天前再次突发出现鼻腔大出血，予以球囊压迫止血后效果欠佳，仍有活动性出血，遂紧急至浙医二院急诊就诊，浙医二院急诊行头颅CTA提示蝶窦右侧上壁骨折，蝶窦右侧造影剂外渗，提示右颈内动脉假性动脉瘤形成，为进一步诊治收入院治疗。

入院查体：神志清，精神软，对答切题，两侧鼻腔球囊在位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测无明显异常。余颅神经及其他神经系统检查未见异常。

影像表现：头颅CTA提示蝶窦右侧上壁骨折，蝶窦右侧造影剂外渗，提示活动性出血，假性动脉瘤形成（图1A和B）。颈椎、胸部CT无明显异常。右肩平片提示：右肩关节盂撕脱骨折考虑。

图1. 颅脑CTA提示蝶窦右侧上壁骨折和假性动脉瘤形成：A，蝶窦右侧上壁骨折(红色箭头)；B，可见假性动脉瘤(绿色箭头)。

诊治经过

根据病史及CTA检查结果，诊断基本明确，右颈内动脉创伤性假性动脉瘤。进一步行DSA检查，证实为假性动脉瘤，动脉瘤破口靠近右侧颈内动脉海绵窦段，分别为11x12mm和8x9mm（图2A-D）。

图2. 术中脑血管造影情况，提示右侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤。

将6F Navein导引导管超选至右侧颈内动脉眼段（图3A）。路图下将支架在微导丝带领下超选过动脉瘤开口到眼段（图3B），并在动脉瘤开口附近打开覆膜支架（图3C）（4.0x13mm），造影显示支架覆盖假性动脉瘤，动脉瘤不显影，但颈内动脉眼段不规则狭窄，考虑血管痉挛，同时眼动脉也未见显影（图3D、E和F）。术后患者视力无明显障碍，未见新发神经功能障碍。

图3.手术操作过程。

术后一个月后复查，动脉瘤消失，原眼动脉不显影处显影良好（图4）。出院后未见神经功能明显障碍，视力无影响。

图4.一个月后影像学复查，提示眼动脉显影良好，原颈内动脉狭窄处血管形态良好。

讨论

创伤性假性动脉瘤是由于外伤引起的血管壁全层损伤，刺破动脉血管壁，形成血肿，而动脉内的血流不断冲击，在血肿内形成空腔，这就是“假性动脉瘤”。与真性动脉瘤最大的区别在于没有完整的血管壁，也不具备真正的瘤颈，其瘤壁通常由机化的结缔组织膜构成，其抗张力低，因此非常容易发生破裂出血。

外伤性颈内动脉假性动脉瘤，有多种治疗方法，包括血管内介入治疗以及显微手术。对于本病例由于解剖位置高，不适合外科手术。介入手术主要包括闭塞载瘤动脉、弹簧圈栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术、覆膜支架、密网支架等。闭塞载瘤动脉通常适用于颈外动脉，对于本例假性动脉瘤，由于位于颈内动脉，即使行BOT试验或者matas实验评估，也存在较大的梗死风险，因此闭塞载瘤动脉不作为首选。假性动脉瘤由于没有完整的血管壁结构，采用单纯弹簧圈栓塞极易穿破动脉瘤而产生移位，造成术中的严重出血，或动脉瘤复发导致再破裂出血。支架辅助弹簧圈栓塞由于支架的存在，可能起到一定的血流导向作用，特别是密网支架的存在，但支架放置后通常需要抗血小板治疗，这就对术中弹簧圈的栓塞密度提出了较高要求；而如前所述，弹簧圈栓塞对于没有完整血管壁的假性动脉瘤仍存在移位的问题。随着介入材料及技术改进，作为一种腔内隔绝物，Willis覆膜支架是支架外覆盖一层膜，可隔绝血流对动脉瘤壁的冲击，在术中即刻阻断假性动脉瘤内的血液循环，做到即刻对假性动脉瘤的治愈，是理论上最为理想的治疗材料。近年来覆膜置入术逐渐被广泛应用，诸多研究证实Willis覆膜支架置入术能够重建血管通路，保证血流通畅，并且该材料在近几年还在逐渐改进^[1,2]。

Willis覆膜支架的使用需要一定技巧。在考虑使用Willis覆膜支架时，对患者血管情况需要进行一定的评估，尤其是动脉内径的评估。如血管近心端和远心端的直径差值尽可能小，防止覆膜支架释放时对血管的医源性损害。再者，操作中应注意将导丝远端置入远端较为粗大的血管内，且避免导丝刺激血管内壁，支架的两端尽可能放在血管直行段^[3-5]。此外，合并假性动脉瘤的狭窄血管开放后，应注意是否有缺血再灌注损伤导致的远端出血或者全身血管本身有极易破裂出血的潜在可能。最后，由于支架较硬，这样就容易造成血管痉挛，在本例患者术中造影就见到颈内动脉的狭窄，考虑为痉挛所致，但多半能恢复，不会有大的不良后果^[6-9]。本例患者释放覆膜支架后，未见到眼动脉显影，术后患者无明显视力障碍。考虑为眼动脉是颈内颈外都有供血，因此能够代偿血流，并且术后一个月眼动脉重新出现。

结论

Willis覆膜支架符合血管生理，是治疗颈内动脉假性动脉瘤最为理想的选择。在释放覆膜支架后，眼动脉血流可能会受影响，但由于是双重供血，因此一般不会有大的临床症状，并且在随访过程中有可能重建颈内动脉的眼动脉血流。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科陈贤谊副主任医师整理，许璟主任医师校审，张建民主任终审）

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