张明山主任：乙状窦后入路切除听神经瘤遇见高位颈静脉球的处理

今天为大家分享的是，由首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区主任张明山带来的：乙状窦后入路切除听神经瘤遇见高位颈静脉球的处理，欢迎阅读、分享。

高位颈静脉球1

高位颈静脉球2

术者简介

张明山，主任医师、副教授、硕士生导师，首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区主任。

专业特长：听神经瘤、垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、颅内外沟通肿瘤、颅内转移癌等各种颅内肿瘤的治疗。

从事神经外科工作15年，其中颅底外科学习及工作14年。对神经外科重症患者的治疗及并发症的防治也具有丰富的临床经验。每年完成200余例神经外科手术。近几年应用神经外科入路结合耳科入路手术治疗侧颅底肿瘤。同时开展多学科协作综合治疗颅内转移癌。

高位颈静脉球表现为颈静脉球的穹顶较高并突入鼓室内，临床上应引起注意。高位颈静脉球是正常的解剖变异，不是病理改变。CT骨窗像上岩骨空泡状，因为颈静脉球本身就是静脉血管的一部分，增强磁共振上强化明显。如经验不足很容易诊断为颈静脉孔占位，甚至手术治疗或者行γ-刀治疗。

病例一

病史

男性，64岁，右侧耳鸣10年，听力下降3年。

图1. 术前岩骨CT平扫。A：可见右侧颈静脉球位置扩张明显；B：可见颈静脉球的顶端超过了耳蜗基底转水平（红色箭头所示为颈静脉球顶端）；C：扩大的内听道。

图2. 术前MRI。A：轴位增强MRI可见右侧颈静脉球高位，显影清楚（红色箭头所示）；B：冠状位增强MRI可见颈静脉球的顶端接近内听道的下缘（红色箭头所示为颈静脉球顶端），与内听道肿瘤接近（黄色箭头所示为内听道内肿瘤）。

图3. 术后MRI。A：轴位增强MRI可见肿瘤切除满意，内听道内肿瘤也予以切除（红色箭头所示），B：冠状位增强MRI肿瘤切除满意，内听道肿瘤切除满意（黄色箭头所示）。

图4. 术后人面照，面神经功能保护完好。

图5. A：为本例术前增强磁共振，B：另一例正常高度颈静脉球的听神经患者（红色箭头所示为颈静脉球顶端，黄色箭头所示为内听道内肿瘤）。与A图相比，B图病例球顶距离内听道距离较远。

病例二

病史

男，46岁，左侧耳鸣伴左面麻木1年余。

此患者也是听神经瘤侧为高位颈静脉球，术前岩骨骨窗CT明显可见颈静脉球扩张，MRI不明显，术中磨除内听道后壁时，颈静脉球磨破一个小口，静脉血涌出，给予骨蜡封闭即可止血，继续磨除其他安全部位的内听道骨质。

图6. 术前岩骨CT平扫。A：可见左侧颈静脉球扩张明显，B：可见颈静脉球的顶端达耳蜗基底转水平（红色箭头所示为颈静脉球顶端），C：扩大的内听道。

图7. 术前MRI。A：轴位增强MRI可见左侧颈静脉球高位，显影不清，容易忽略（红色箭头所示），B 为肿瘤主体。

图8. 术后MRI。A：轴位增强MRI可见左侧颈静脉球高位，此时显影清楚，（红色箭头所示）；B：层面为内听道下缘水平，也可见颈静脉球顶端显影良好。

高位颈静脉球与颈静脉孔肿瘤的鉴别：

（1）高位颈静脉球一般没有后组颅神经症状，颈静脉孔肿瘤通常有后组颅神经受累的症状。

（2）增强MRI高位颈静脉球均匀一致强化，颈静脉孔肿瘤通常不均匀强化或内部有流空征象。

（3）MRV或血管造影，高位颈静脉球显示静脉管道完整通畅，如为肿瘤往往有静脉回流中断。

乙状窦后入路在磨除内听道后壁骨质时可能会遭遇高位颈静脉球，高位颈静脉球通常位于内听道口的后下方，明显者透过硬膜即可见到硬膜下方深蓝色的高位颈静脉球，多数情况磨除内听道后壁骨质后可看清楚，此种情况下磨除内听道后壁时不要向下方延伸过多，可朝向内听道口前上方多磨除一些骨质，来尽可能多的显露内听道空间，以利于切除内听道内肿瘤。

术中遇见高位颈静脉球有三种处理方法：

（1）不处理高位颈静脉球，旷置高位颈静脉球周围骨质，磨除其周边内听道骨质。

（2）如需进一步显露，可将高位颈静脉球周围岩骨磨除后，骨蜡将其压向深处。

（3）如果球破裂出血，海绵填塞或骨蜡压迫止血即可。

术前仔细阅片非常重要，如为高位颈静脉球，做到心中有数，术中避免造成高位颈静脉球破裂，即使破裂，由于是静脉出血，也不要惊慌，吸引器一边吸除出血，同时用骨蜡或者海绵压迫比较容易止血。

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