有道是，天下事分久必合，合久必分（上图）。

不仅仅国家和民族分合交替，学术也是如此，包括医学研究和脑卒中的研究。

西方的基础医学教育，一开始是由临床医生作为老师，讲解与临床相关的解剖、生理、药理和病理等课程，后来逐渐被不懂医学的基础学者而取代，讲课的风格和重点互不相同。

现在，美国很多医学院又开始重新由临床医生来讲解基础医学课程。

医学的基础研究也经过了类似的演变，最早是临床医生在业余时间做些动物实验。随后，大量非临床医学人员进入临床医学实验室，甚至出现了很多不懂医学，却成为医学研究的领军人物。

现在，美国国立卫生院每年花重金培养年轻的临床医生去学习基础医学研究。

脑卒中研究也是如此。其中，脑出血的基础研究，似乎也走了同样一段分分合合的历史行程，从临床化的基础研究，到基础化或 “去临床化” 的基础研究，又开始回到临床化的基础研究。

俗称：捡到篮里都是菜。

在 PubMed 搜索脑出血动物模型和实验治疗的学术资料大概有1500多篇，可以看出脑出血动物模型的研究出现在1950年代，甚至更早。

一开始，人们想到的是不管用什么方法，只要能制造脑出血就行，然后再去与临床疾病相匹配。

1959年英国伦敦解剖学家 J. A. H. Campbell 在《病理细菌学杂志 - J. Pathology Bacteriology》上发表了皮下或者静脉注射 “甘油 - Glycerol” 制作脑出血的小鼠模型（上图上）。

在1950年之前，人们已经知道毒量的甘油，可以造成癫痫和瘫痪等脑损伤症状。

Campbell 用了52只小白鼠，皮下或者静脉注射甘油后90分钟处死。然后掀开颅骨，直接观察脑表面的血管。最后固定脑组织做病理检查。

Campbell 发现脑出血发生在临床症状之前，包括脑组织和脑膜血管扩张充血，硬膜下血肿（上图下），脑室出血，部分动物有脑组织出血。各种脑出血似乎与静脉回流受阻有关。小鼠之间脑出血时间，出血量和出血部位不等。

于是 Campbell 提出这个甘油模型可以作为自发性硬膜下出血模型，或者新生儿脑损伤硬膜下合并脑室出血的模型。

文章发表时 Campbell 已经去了南非在开普敦就职。在 Campbell 之前，科主任 Roy Cameron（1899-1966）曾在1949年和1956年发表过甘油模型的类似观察。

到了1960年代，人们发现脑出血与高血压密切相关，所以有人尝试建立高血压导致脑出血的动物模型。

1966年日本冈山大学神经外科的 Keizo Matsumoto 和 Koji Sato 在《日本心脏病杂志 - Jap Heart J》上报导了肾动脉狭窄的高血压脑出血兔子模型（上图上）。

首先用银夹造成右侧肾动脉狭窄，二周后，再制造左侧肾动脉狭窄。动物或者自发性死亡或者在75天处死。使用组织化学方法检查脑血管损伤，脑出血和神经组织改变。

平均血压增加了50毫米汞柱，脑出血在肾动脉手术四周后开始出现，死亡率高达73%。

大脑皮层、基底节和白质都有不同程度的血管损伤，血管狭窄或者堵塞，纤维蛋白样坏死，小动脉瘤形成，伴有脑出血（上图下）。

但是同样的血管改变和出血，也出现在胃、肠、肺、心、肾上腺和肝脏。

虽然每只动物的脑出血部位、出血量和出血时间都各不相同，这种模型其实更代表临床的脑出血现象。

感觉制造脑出血模型像是发起了一场历史之战，“城头铁鼓声犹振，匣里金刀血未干”。

上述的甘油脑出血模型和高血压脑出血模型，都属于诱发性脑出血模型，因为甘油或者高血压，通过不同机理，导致脑血管破裂出血，属于 “临床化” 的基础研究动物模型。

这种临床化的基础研究动物模型体现了脑出血部位、出血量和脑出血时间都不一致的临床现象。另外，每只动物的临床表现、病理发现和死亡时间也各不相同，与临床脑出血病人的病程相似。

1970年代左右，人们开始关注临床和基础研究的规范化，尤其是实验研究的方法学，其中一个主要原因是为了不同资料的可比性。《卒中 - Stroke》杂志在1970年创立，也推动了卒中动物模型的规范化和标准化。

因此，人们开始考虑使用精准的，即脑出血时间、出血部位和出血量统一的基础脑出血动物实验模型（上图左，我团队 Paul Krafft 2012年文章示意图）。

1969年，日本学者 H. Mihara、T. Fujii 和 S. Okamoto 在《Thrombosis et diathesis haemorrhagica》上报导了人工脑血肿的狗模型，也就是把狗的自体血抽出来，然后再打入到脑组织，形成一个人工制造的脑血肿，而不是脑出血。

1972年瑞典的 Davut Tovi 和 Inga Marie Nilsson（1923-1999，上图右下）在《斯堪的纳维亚学报 - Acta Neurol Scand》上报导了10只狗的打血模型（上图右上），延用了上述的打血方法，即把自体血抽出，再打入脑组织中，形成脑组织血肿。

具体操作是在狗的右侧颞区打孔，切开硬脑膜，然后用注射针进入脑组织1.5厘米，打入2到6毫升静脉血，用骨蜡封住小孔，缝合皮肤。

狗的对侧肢体出现轻度运动障碍，在一到两天内消失。六天后观察狗的脑组织，可见右侧的脑血肿（上图中下）。

这种打血造成的脑血肿模型，虽然血肿部位和血肿量可以控制，但是动物没有血管破裂造成的自发性脑出血，而且临床上脑出血病人的出血部位和出血量都各不相同。因此这种精准模型更像是 “去临床化” 的动物模型。

大概是为了更接近 “临床化”，英国的 Graham Teasdale 团队1984年倒退了半步，在大鼠上，经过自体动脉压，将自体血压入尾状核，形成人工脑血肿。

Teasdale 团队的 Ross Bullock 在《神经研究 - Neurological Research》上描述了这个复杂的手术操作（上图左，Teasdale，右，Bullock）。

从大鼠股动脉插管，然后在颅骨上打孔，插管入侧脑室测颅内压。最后，把大鼠股动脉插管连接上针头，直接插入尾状核，依赖自体的动脉压将血灌入尾状核或侧脑室。

后来他们又监测了脑室的颅内压和脑血流。他们发现脑血肿周围脑组织的脑血流下降与血肿量大小有关，与颅内压无关。

Teasdale 认为，血肿压迫周围脑组织的微循环造成一个脑缺血区。

1990年之后，人们基本上使用两种模型，一种是直接把自体血打入脑组织造成人工血肿，另一种是打入胶原酶，造成小血管破裂和脑出血。脑血肿的部位、大小和时间，甚至临床症状，都受到严格地控制。

这些规范的、精准的、以不变应万变的 “去临床化” 动物模型，与脑出血部位和脑出血量以及临床表现各不一致的临床脑出血现象渐行渐远了。

统一和规范化脑血肿动物模型增加了不同实验的可比性，对脑出血机理研究有促进作用，于是，脑出血研究开始引起人们的关注，可谓 “杜鹃血尽啼未歇，蝴蝶梦残心更狂”。

与脑出血动物模型从 “临床化” 向 “去临床化” 演变的路程类似，脑血肿动物模型的实验治疗，也从抽吸血肿或者手术清除血肿的 “临床化” 治疗演变成药物抗炎症，抗氧化、抗凋亡，减少脑水肿的 “去临床化” 治疗趋势。

1987年日本顺天堂大学神外的 Shozo Ishii（1923-2012，上图右）团队在《神经外科 - Neurol Med Chir Tokyo》杂志上描述了猫脑出血模型打孔抽吸血肿和开颅手术清除血肿治疗脑水肿（上图左上）。

用立体定向仪把1毫升自体静脉血打入猫皮层下的白质中。然后立即在降主动脉放入气囊制造30分钟高血压，平均230毫米汞柱。高血压20分钟后开始手术治疗。

把猫分为四组，一是正常血压脑血肿，二是高血压脑血肿，三是高血压打孔抽吸脑血肿，四是高血压开颅手术清除脑血肿。48小时观察死亡率和脑水肿。

结论是高血压增加脑水肿，开颅手术增加脑水肿和死亡率（上图左下）。打孔抽吸清除脑血肿虽然安全，但并不能减少，甚至反而加重脑水肿。

脑出血病人往往有高血压，对高血压的脑血肿动物做血肿清除，然后比较脑水肿，实验与临床紧密相关，属于临床化的治疗。

英国的 Graham Teasdale 团队1990年在《神经外科 - Neurosurgery》杂志上报告了减少颅内占位效应，对大鼠动物模型的影响（上图上）。

在大鼠脑的尾状核放入50微升气囊，分为充气10分钟或充气24小时两组。24小时之后，测量脑血流，然后做病理和神经功能观察。

他们发现10分钟短暂充气对24小时的脑血流没有影响，但是24小时长时间充气严重减少了局部脑血流（上图下左）。

另外，24小时充气组神经功能改变明显（上图下右）。

结论是10分钟短暂脑占位既不影响脑血流，也不会造成神经功能恶化。因此，早期清除脑占位性组织可以改善预后。

这项研究虽然有创意，使用微气囊替代脑血肿，操作容易，但是微气囊只充气了10分钟，这种10分钟超早期手术清除占位组织在病人身上很难实现，因此实验设计属于 “去临床化” 的治疗方案。

1993年是脑出血研究的一个历史转折点，英国 Teasdale 团队的 David Mendelow（上图 Mendelow 在飞行）初出茅庐。他在《卒中》杂志上讨论了脑出血后的脑缺血机制。

Mendelow 认为，手术清除脑血肿效果不佳，原因是脑血肿周边有一圈脑缺血区，而且这个脑缺血区可能比脑血肿本身更大。

脑出血后的脑缺血与脑血肿对周围脑组织的机械压迫有关，另外脑血肿中的血管活性物质，可以造成局部血管收缩，加重脑缺血。

因此，Mendelow 指出，手术清除脑血肿或占位病变，很难逆转脑缺血的进程。然而，药物神经保护战略包括与钙离子通道有关的神经保护剂和神经免疫抑制剂可能减少脑出血后的脑缺血损伤。

这篇文章吹响了从 “临床化” 的清除脑血肿治疗转向 “去临床化” 的药物保守治疗脑水肿和脑缺血的号角。

但是，人们忘记了手术清除脑血肿效果不佳，结果来自临床的试验，而药物治疗脑水肿和脑缺血，包括钙离子通道阻断剂或者神经免疫抑制剂结果很好，但是这些结果都来自动物实验。

在无奈中转变研究方向是可以理解的，但是实验治疗只是关注脑血肿外的脑缺血区和脑水肿区，而不是脑血肿本身，似乎有些本末倒置了。其实 Mendelow 本人一直在主持开颅手术，清除脑血肿的临床试验。

真是 “从今别却江南路，化作啼鹃带血归”。

古人云，闻弦歌而知雅意。

闻弦歌而知雅意这个典故最早见于《呂氏春秋》：“伯牙善鼓琴，钟子期善听，伯牙方鼓琴，志在泰山，子期曰：善哉乎鼓琴，巍巍乎如泰山；志在流水，子期曰：洋洋乎若流水，伯牙所念，子期必得之（上图）。”

后人简化说，高山流水觅知音，系来源于此。

在《三国演义》第四十五回：“三江口曹操折兵，群英会蒋干中计” 一章中，周瑜曾笑曰：“吾虽不及师旷之聪，闻弦歌而知雅意。”

《三国演义》的作者罗贯中有诗为证：

赤壁遗雄烈，青年有俊声。

弦歌知雅意，杯酒谢良朋。

曾谒三千斛，常驱十万兵。

巴丘终命处，凭吊欲伤情。

从研究手术清除脑血肿失败，转而研究脑血肿周围的脑水肿和脑缺血，是一个重大的战略性转变。

闻弦歌而知雅意，清血肿兮防水肿？30年来，弦歌不辍，雅意难逢，不知道是脑血肿重要，还是脑水肿重要？

俗又称：血浓于水。

脑出血基础研究的世界开始分为两股力量，一股力量仍然研究脑血肿本身，如何清除脑血肿来治疗病人。另一股力量主要研究脑水肿，如何预防或者减少脑水肿来治疗病人（上图，左下插图显示脑血肿，右下插图绿线显示脑血肿周围的脑水肿）。

第一股力量一直坚持清除脑血肿，从开颅手术清除到微创清除到药物清除血肿，检验了各种办法。

1994年土耳其的神经外科医生 I.H. Aydin 等人在瑞士出版的《神经外科 - Zentralbl Neurochir》杂志上报道了尿激酶对脑血肿的影响。

使用自体血打入左侧脑半球的大鼠脑血肿模型。然后动物分成两组，一组接受生理盐水注入血肿内，作为对照。另一组在脑血肿中打入2200个单位的尿激酶。

在24小时和48小时发现，尿激酶组90%的脑血肿被溶解，而在生理盐水对照组，只有20%的脑血肿被溶解。

同理1997年德国神外的 Lothar Mayfrank 等人在猪脑室血肿模型上检验了阿替普酶 - tPA的效果，文章发表在《卒中》杂志上。

10毫升自体血和凝血酶一起打入右侧脑室，然后治疗组接受1.5毫克 tPA。CT 在90分钟，7天和42天监测脑室血容量和脑室的体积。

结论是 tPA 加速血肿清除，促进恢复正常脑室体积。

1998年德国神外的 Wolfgang Deinsberger（上图右上）等人在《神经研究》上报导了 “核磁共振 - MRI” 监测下溶解和抽吸血肿的大鼠脑血肿模型。

双次自体血打入22只大鼠尾状核的脑血肿模型。30分钟之后10只大鼠分别接受12毫克 tPA 治疗。

核磁共振影像发现，tPA 溶解血块和抽吸血块之后，脑血肿明显减小。

一年之后，Deinsberger 等人再次在《神经研究》杂志上报导了 tPA 溶解血块，抽吸血块之后减少了大鼠脑血肿模型的脑缺血（上图左上）。

50毫升自体血分两次打入右侧尾状核，然后打入 tPA，再做血块抽吸。

溶解和抽吸血块之后，脑缺血的体积：脑血流低于10毫升，明显下降。

结论是局部溶解血块，抽吸血肿，可以有效地减少脑血肿体积（上图左下）和周围组织脑缺血（上图右下）。

坚持临床化的脑血肿清除治疗，很多学者 “字字看来皆是血，十年辛苦不寻常”。

2008年，德国神外的 Berk Orakcioglu（上图）等人在大鼠脑血肿模型上再次观察了血肿周边的脑水肿和脑缺血区。

使用大鼠双次打血模型，49只大鼠分为对照组和 tPA 血肿清除组。

核磁共振影像发现，人工脑血肿之后，周围组织出现轻度血管源性脑水肿但是没有脑缺血。但是 tPA 清除脑血肿后并不减少血管源性脑水肿。

作者同时发现，脑血肿周围有轻度（无临床意义）脑灌注下降，血肿清除后脑灌注似乎有改善的趋势。

结论是脑血肿导致周围脑组织出现血管源性脑水肿和轻度的灌注下降，但并没有出现脑缺血。

Orakcioglu 等人的观察，报道在《神经重症 - Neurocrit Care》上，至少在大鼠脑血肿模型上，似乎不支持 Teasdale/Mendelow 有关脑血肿周围有 “缺血半暗带 - Penumbra” 的观点。

血浓于水，形容亲情难以分割，英语是 Blood is Thicker than Water。

据说古代滴血认亲（上图），认为有血缘关系的人的血在水中会相融，证明血与水的关系是很密切的，也是很重要的。

滴血认亲大概在三国时代就出现了，有滴骨与合血二种方式。滴骨是指将活人的血滴在死人的骨头上，看是否渗入。合血是将两个活人的血合在一起看是否融为一体（上图插图 X 显示两滴不同的血，没有相融提示没有血缘关系）。

据说孟姜女就是通过滴血认亲找到丈夫万喜良的尸骨的。

另外，大宋提刑官中也常常依靠滴血认亲来破案。

当然滴血认亲，现在看来就是个笑话。脑血肿动物模型都是使用自体血，与滴血认亲毫无关系，估计是为了避免不必要的免疫反应？

也有人说，血浓于水一词是从 “君子之交淡如水” 衍生出来的，认为亲情比君子之交还要深厚。

血与水好像是 “太液春波浅盪舟，花如血点水如油”。

因为开颅手术清除脑血肿，并不改善病人的预后，而脑血肿似乎又是脑出血后的万恶之源，所以有人想到用药物来清除脑血肿。

药物清除脑血肿似乎是一箭双雕，既没有开颅手术清除脑血肿的副作用，甚至加重病情，同时又可以减少脑血肿的容量，在实验动物上确实有益。

美国休斯顿神经内科的基础学者赵秀荣（上图左）和 Jarek Aronowski（上图右）大概首先发起了药物清除脑血肿的战役。

2007年 Aronowski 团队在《神经内科年鉴 - Ann Neurol》上报导了促进过氧化物酶增生激活受体 - PPARgama 可以清除小鼠脑血肿。

PPARgama 激动剂 Rosiglitazone 促进小胶质细胞吞噬红细胞，减少了脑血肿，减少了神经损伤，改善了神经功能。

这种一箭双雕的治疗思想立即受到脑出血研究学者们的欢迎，于是各种与吞噬红细胞相关的受体被纷纷发现，十年来出现了许多类似的报导，而且扩大到了新生儿脑出血研究领域。

我团队的 Jerry Flores 等人2016年在《疾病的神经生物学 - Neurobiology of Disease》杂志上报道了上调 PPARgama 加速脑血肿消散，减少脑积水，改善了新生大鼠脑出血后的神经功能。

俗再称：异曲同工。

第二股力量是放弃清除脑血肿，但是针对脑血肿中的不同成分，分别实施打击，减少脑血肿的毒性，预防或者减少脑水肿。有点类似于化学手术，虽然不能清除脑血肿，但是至少可以使脑血肿中的某些成分失去毒性作用。

2004年美国辛辛那提大学的基础研究学者 Kenneth Wagner 和 Barney Dwyer 在《纽约科学院年鉴 - Ann NY Acad Sci》上提出清除脑血肿之外，还要关注 “血红素 - Heme” 和 “血红素加氧酶 - Heme Oxygenase” 的作用。

一年后，美国安娜堡密执安州立大学神经外科 Julian Hoff 团队在《卒中》杂志上再次讨论了凝血酶、铁离子、血红素加氧酶、全转铁蛋白、白细胞和补体等血液成分，对脑血肿周围组织尤其是小胶质细胞的影响。

安娜堡 Hoff 团队针对血中不同成分做了许多工作，验证了正反两方面的作用，甚至血液中不同成分，根据脑血肿的大小，发挥出的作用也各不相同。

其中奚国华和华亚（上图）二人做出重多贡献，发现和验证了许多新理念，对脑血肿的实验治疗有重大的指导意义。

奚国华团队2004年在《神经外科杂志 - J Neurosurg》上首先提出 “去铁敏 - Deferoxamine” 可以减少大鼠脑血肿模型的脑水肿，并且改善了大鼠的神经功能。

奚团队又用了10年时间把去铁敏推进到临床二期试验治疗脑出血病人。

去铁敏治疗脑血肿在2010年成为美国国立卫生院临床转化成功的一个范例，“人生血气能几许，不待览镜知皤然”。

因为上述的各种血液成分，可以导致和加速炎症反应，氧化还原反应和细胞凋亡，因此，很多脑血肿动物模型的实验开始围绕着抗炎症，抗氧化和抗凋亡而进行。

我小时候正是中国的文化大革命时期，当时几乎没有任何电影，所以我反反覆覆看了很多遍，地道战，地雷战和南征北战这三部电影（上图），因此称他们为电影的 “老三战”，相对于当时的 “老三篇”。

做了三十多年科研，发现不管做脑出血，脑缺血，还是蛛网膜下腔出血，似乎很多人都在围绕着抗炎症，抗氧化和抗凋亡而进行实验，所以我把这三个方向也称为脑血管病的 “老三战”。

我个人认为，“老三战” 这三个方向的实验研究，虽然进入临床，作为治疗脑出血手段的希望都不大，但是作为培养学生科研思维和实验培训似乎有些价值。所以每次新学生开题又是 “老三战” 的内容时，我就 “王顾左右而言他”，干脆 “晚年惟好静，万事不关心”。

在实验动物模型上，似乎多种抗 “老三战” 的治疗都可以减少脑水肿，不管是什么受体，什么通道，什么信使，什么蛋白，什么基因，似乎绕来绕去都可以绕到脑水肿上。

其实脑水肿来自脑血肿，脑血肿在先，脑水肿随后，血比水更重要，血浓于水。

花时间和资源研究 “去临床化” 的 “老三战”，学费惊人，“我本将心向明月，奈何明月照沟渠”。

加拿大的基础学者 Frederick Colbourne（上图右上）团队2012年在《脑血流与代谢杂志 - JCBFM》上评论了脑出血/脑血肿的实验研究近况（上图上）。

Colbourne 等人查询了2007-2011年实验脑出血/脑血肿的文章，一共发现121篇，其中84%是研究神经保护药物，11%研究干细胞治疗，5%研究康复治疗。胶原酶脑出血模型和打血的脑血肿模型为主（上图左下），主要观察神经功能改变和脑水肿（上图右下）。

由此可见在2000年之后，很多学者和我一样开始走捷径，避重就轻，针对脑出血/脑血肿后的炎症反应，氧化还原反应和神经凋亡，开始了不同的神经保护减少脑水肿治疗战略，形成了一面倒的局势。

这些研究，多数使用 “去临床化” 的脑血肿动物模型，检验 “去临床化” 的治疗手段，对研究脑水肿的机理可能有益，对培养学生和年轻的学者有帮助，但对临床转化意义不大。

同时，很少人使用临床化的脑出血模型，而且，研究实验脑出血/脑血肿开颅手术清除脑血肿和微创手术清除脑血肿的人越来越少了。

相反，近年来脑出血病人的临床研究，几乎都集中在开颅手术清除脑血肿和微创手术清除脑血肿上，专门针对抗炎，抗氧化和抗凋亡，甚至抗脑水肿的试验，根本就没有机会登上大雅之堂。

总之，从 “临床化” 的基础脑出血动物模型，因病程不同，出血量不同，出血部位不同，而转化为 “去临床化” 的脑出血动物模型，出血部位，出血量，出血时间更精准了，但是与临床似乎更遥远了。

从这种精准的，条件一致的脑出血动物模型中得出的结果，很难向临床转化，因为临床的脑出血，每个病人都不同，千变万化。

近年来，有趋势提示脑出血的动物模型，又开始向临床化转变。

比如脑出血后的血肿扩大，是个非常严重的临床问题，但是没有动物模型研究脑血肿扩大的预防和治疗。

2015年我团队成员，湖北荆州来的基础学者郑郧（上图上）在《卒中》杂志报导了我们创造的一个脑出血后血肿扩大的大鼠模型（上图下）。

郑郧先是给大鼠脑中打入胶原酶制造去临床化的脑出血模型。30分钟之后她再给大鼠腹腔打入一针高渗葡萄糖。

在脑出血损伤的脑组织中，高血糖导致小血管损伤，破裂出血，诱发出临床化的血肿扩大。

郑郧还发现在脑出血后给雌激素可以预防血糖诱导的脑血肿的扩大。

很多脑出血病人合并糖尿病或者高血糖，因此这个模型也算是独树一帜，“遍地哀鸿满城血，无非一念救苍生”。

回到最开始的话题。

没有临床经验的人，与天天在临床看病的医生，讲起同样的医学基础课程，风格和侧重点肯定是不一样的。美国医学生对基础教学不满，甚至认为是浪费时间，不知是否来源于此？

我所在的 Loma Linda 医学院也是如此。1904年第一个执掌生理系的是临床医生，几十年后演化为纯基础的人员来执行生理教学。现在每年开学几个月后，180个医学生中能有40个来听课就不错了。

同样，脑卒中研究似乎类似，很多做基础研究的对临床并不了解，卒中知识都是从书本上来的，机理越做越深，文章越发分越高，与现实脱节也越来越大。

针对脑出血或者脑血肿，我们还是要做与临床相关的研究。

如果病人出血量很大，病情万分危急，现在基础研究的热门话题药物抑制脑水肿或者药物缓慢的清除脑血肿，恐怕没有临床意义，临床上，要么开颅手术，要么微创清除脑血肿（上图）。因此，临床研究和基础研究还是各干各的，互不相干，“山也还是那座山，梁也还是那道梁”。

如果病人出血量小，估计这些病人多数脑水肿也并不严重？那么脑水肿真的是威胁生命的原因吗？小血肿病人自己就慢慢吸收了，不治自愈，药物促进血肿早吸收可能会使病人早几天恢复？

感觉抗脑水肿和药物清除脑血肿，最多成为针对出血量小或者手术清除血肿后有残余血块病人的辅助治疗？

中国山东省临沂市人民医院神经重症的刘振川（上图）主任对微创手术治疗脑出血实战经验丰富，他认为自发性脑出血的病理生理及临床有三个核心问题：

第一是脑血肿再扩大，包括持续出血和同一病程的再次出血。刘主任提出 “调压（血压与颅压的和谐）”，“止血（超早期及显性与隐形凝血异常者）”和“镇静（痛）”，防控脑血肿再扩大三原则。

临床要做的是缩短持续出血的时间，防止急性期/围手术期的再次出血。

刘主任说，第二是脑血肿的清除，重症患者需要手术清除血肿，同时需要权衡手术本身造成的创伤与血肿清除获益间的关系。

疗效与手术方式与术者的技能密切相关。

第三是脑出血的次生灾害，脑水肿和脑缺血。

刘主任认为，细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿都存在，严重的脑缺血可以导致脑梗塞。

“行到水穷处，坐看云起时。”

所以，用最小的创伤，及时彻底地清除出脑血肿能够减轻甚至避免脑水肿的发生，改善局部脑缺血，从而改善预后。

美国德州大学休士顿医学中心神经内科的赵秀荣（上图）教授赞赏用通俗易懂和趣味性的语句提及来龙去脉，讲解脑出血基础实验研究的情结。

赵教授说，脑出血的基础研究历史复杂，多种脑出血和脑血肿动物模型发展演化，像是一个个深入浅出的小故事。

临床化与 “去临床化” 的动物模型，是相对立的，也是相关联的，是脑出血基础实验研究一个在摸索中前进的自然进程。

赵教授认为，通过药物来激发小胶质细胞的吞噬功能，从而加速脑血肿的清除是个研究方向， 因为无论如何最终病人还需要机体自身的机制来收拾残局。

巨噬细胞是一种清理垃圾的功能单位。过去的理论是脑出血之后要抗炎，要杀死这些炎症反应细胞。

赵教授说，善与恶是相对立的，也是可以相互转化的。从清除脑血肿的角度来看，应该保护巨噬细胞和脑中的小胶质细胞，让其更有效地工作，促进脑血肿吸收。

“名彰道理千世永，善恶都归万法中。”

赵教授指出，这种利用巨噬细胞清除血肿的机制可能作为一种辅助措施，用于小血肿或手术后残留血块的辅助清除，可能有助于减少炎症，促进病人恢复。

美国加州大学尔湾分校综合卒中与脑血管病中心主任喻文贵（上图）教授支持脑出血基础研究历程中的 “临床化”与 “去临床化”的观点，深刻而精准到位。

喻教授评论说，中国脑出血发病率高，病人多。不少临床医生经验丰富，治疗手段有所创新。

可惜中国同行因工作辛苦和缺乏支撑科研创新的待遇与环境，少有为外界接受的杰出科研成果和技术创新。

喻教授又说，美国脑出血临床治疗主要是急性期控制血压，纠正凝血障碍，高渗盐水或甘露醇防治占位效应，紧急外科手术治疗大出血占位效应与脑疝。

针对亚急性期微创手术基本上是 BrainPath  或 Apollo 内窥镜血肿清除术。脑出血周边脑水肿常见但真正脑缺血很少。

喻教授引用美国 Michael Diringer 和 William Power 的文章 “脑血肿周围有低灌但是没有脑缺血”，因此不需要专门针对脑缺血治疗。

“但使情亲千里近，须信。无情对面是山河。”

临床上脑水肿其实取决于脑血肿的大小。脑水肿只要不引起占位效应和脑疝，基本上无关紧要。

喻教授说，一般脑水肿1-2周以后就消失，对预后影响不大。中国一些医院，每个脑出血病人都上甘露醇其实完全没必要。

最后，送给脑出血基础研究学者一首宋人苏轼的《蝶恋花》，转化研究，紧跟脑出血核心问题，墙外行人，也有芳草（上图），“万事不如杯在手，一年几见月当头”。

花褪残红青杏小。燕子飞时，绿水人家绕。

枝上柳绵吹又少，天涯何处无芳草。

墙里秋千墙外道。墙外行人，墙里佳人笑。

笑渐不闻声渐悄，多情却被无情恼。

即日起“神经介入资讯”更名为“神介资讯”