血流导向装置（FD）是治疗破裂、血泡样和夹层动脉瘤的有效方法。
——摘自文章章节
【REF: Kan P, et al.Neurosurgery. 2020;86(Supplement_1):S96-S103.doi:10.1093/neuros/nyz304 】血流导向装置（FD）在治疗脑动脉瘤中的安全性和有效性在许多研究中已经得到证实。FD的应用使复杂动脉瘤和以前无法通过常规手段处理的动脉瘤能得以治疗。其闭塞率高，基本无复发，且适应证还在继续扩展，包括破裂动脉瘤、血泡样动脉瘤和夹层动脉瘤。但是，由于存在延迟闭塞及再出血保护的问题，FD在动脉瘤破裂急性期中的使用仍有争议，另外，双联抗血小板治疗（DAPT）也增加了其它侵入性手术的风险。鉴于以上问题，本文对使用FD治疗破裂动脉瘤、血泡样动脉瘤和夹层动脉瘤的研究结果进行了综述，并且讨论了上述情况下备行 FD植入术的DAPT应用策略。在PubMed上检索关键词“aneurysm”、“flowdiverter”、“stent”、“pipeline”、“ruptured”、“blister”和“dissecting aneurysms”，查找自2000年1月至2019年1月之间的相关文献资料，并对其进行筛选、评估，从而为本研究提供证据。
多项近期的研究表明，对于小型动脉瘤，破裂急性期采用单纯FD治疗即可达到较高的闭塞率，其术后6~9个月随访的完全/次全闭塞率为86%~90%，疗效优于破裂动脉瘤单纯栓塞。对于较大的破裂动脉瘤，采用分期治疗是较为常用的手段，即先疏松栓塞动脉瘤降低再出血风险，随即同期或二期置入FD以促进动脉瘤完全闭塞。多项研究报道其完全闭塞率可达58.1%~80%。尽管有研究表明联用弹簧圈栓塞对于FD治疗动脉瘤的闭塞率并无影响，但对于破裂动脉瘤，弹簧圈的应用可促进动脉瘤的早期闭塞，并降低FD置入后仍处于急性期动脉瘤的破裂风险。Meta分析显示，FD治疗破裂动脉瘤术后并发症发生率为17.8%，其中手术操作相关并发症率为7%。主要发生在围手术期/术后早期，其总发生率高于破裂动脉瘤的单纯栓塞治疗（约12%）和未破裂动脉瘤的FD治疗（5%~8%）。另外，破裂囊状动脉瘤的并发症率（23%）也高于血泡样动脉瘤（18%）及夹层动脉瘤（13%），可能与囊状动脉瘤除了需要植入FD以外，还需要进行弹簧圈填塞有关。新近的Meta分析显示，破裂动脉瘤采用FD治疗的出血性和缺血性事件发生率相似（分别为8%和7%）。在急性期，出血性并发症的发生率较高，而在亚急性期，缺血事件的发生率较高。急性期出血事件较高与负荷量的抗血小板药物应用和可能需要的外科操作有关；而亚急性期的缺血事件发生则多与血管痉挛及器械相关的血栓形成有关。通过选择适当的患者（具有良好临床等级，出血量少，无脑积水和不适合常规方式治疗的动脉瘤患者）有望获得良好的功能预后。高分级SAH患者可能需要的侵入性外科治疗，从而因DAPT的应用导致不良预后。目前尚未就抗血小板药物在FD治疗急性期破裂动脉瘤中的使用方案及给药时机达成共识。医生通常直觉地认为双抗开始给药时间尽量接近手术时间可能可以降低动脉瘤再破裂风险。有meta分析表明，FD用于SAH治疗的总并发症发生率为17%~23%。目前，术中给予氯吡格雷和阿司匹林并于术后维持还是最常用的方法，由此带来的动脉瘤再破裂率为3%。另有研究报道，FD置入后即刻应用替罗非班/阿昔单抗并持续使用至术后12小时，并发症发生率亦达17%，其中动脉瘤再破裂率为2.8%。氯吡格雷抵抗是需要值得注意的问题。在冠状动脉介入治疗前瞻性研究中，氯吡格雷低反应者会面临更高的全因死亡率、非致死性心肌梗死、支架内血栓形成和中风风险。氯吡格雷需要4-8小时才能达到血小板功能抑制的最高峰，可能可以解释上述研究中的高血栓事件发生率。有研究报道在FD置入前8小时开始给药，没有发生术中血栓栓塞并发症。如需行脑室外引流（EVD）治疗，多数作者认为最好在抗血小板治疗前进行。对于夹层动脉瘤，FD具有保留载瘤动脉、病变段血管重建、保存穿支通畅等优点，但同时也有出血急性期使用DAPT、破口延迟闭合等缺点。但相对于开颅夹闭所产生的颅神经损伤、脑干功能损伤、高并发症率及高死亡率等风险，使用PED治疗破裂夹层动脉瘤是安全有效的。PED-SHIELD支架是一种以磷酸胆碱涂层进行表面修饰的新型PED，具有比目前的PED Flex及其它的FD装置更低的致栓性，其致栓性与自膨支架相当，可减少术后血栓事件以及抗血小板治疗的用量和时间。
由于具有远高于外科手术的手术成功率，更高的修复血管壁效率，以及避免骚扰菲薄瘤壁的危险，运用FD治疗血泡样动脉瘤日益普遍。2018年由Mokin等发起目前最大宗的FD用于治疗破裂血泡样动脉瘤的研究，针对位于颈内动脉床突上段无分支血管前内侧壁的破裂血泡样动脉瘤，FD治疗完全闭塞率可达87.5%，且与动脉瘤大小（≦2mm vs＞2mm）或是否联用弹簧圈栓塞无关。
58岁女性，CT上表现为大量蛛网膜下腔出血及脑积水（图 1A）。脑血管造影显示不规则形态的小型动脉瘤，位于床突上段眼动脉起源的远侧壁，表现与夹层血泡样动脉瘤一致（图 1B）。患者在顺利进行FD植入后（图 1C），又进行了分流术（单服阿司匹林），术后无出血或缺血性并发症，遂于术后续服氯吡格雷治疗，最近一次随访无神经功能障碍，3个月血管造影显示动脉瘤完全消失（图 1D）。
53岁女性，既往有高血压和高脂血症病史，入院2天前头痛，并伴恶心和呕吐。头部CT显示3级桥前池蛛血（图 2A），脑室造瘘术后脑血管造影发现基底动脉干中段夹层动脉瘤（图 2B 和2C），次日行血流导向支架（Flex 2.75×12）置入术。患者一个月后出院行康复训练，并接受DAPT治疗。临床随访康复良好，mRS 1分。6个月血管造影显示动脉瘤完全闭塞，基底动脉重塑（图 2D 和 2E）。
FD是治疗破裂、血泡样和夹层动脉瘤的有效方法。选择合适的患者至关重要，理想的患者应具备临床情况良好，无大量出血，无脑积水等条件。并且，与动脉瘤的栓塞治疗报道相比，FD具有更优的闭塞率及持久性。然而，DAPT的应用仍然是一个挑战，尤其对于破裂动脉瘤，其可能是导致FD在破裂动脉瘤治疗中比未破裂动脉瘤具有更高并发症率的原因。此外，FD的改进及其表面修饰将有望减少血栓形成的风险及抗血小板治疗的需求。即日起“神经介入资讯”更名为“神介资讯”
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