老年休克患者血管升压药治疗与90天时死亡率的相关性

加拿大魁北克舍布鲁克大学的François Lamontagne等分析血管升压药对老年休克患者90天死亡率的影响，结果发表在2020年2月《JAMA》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Lamontagne F, et al. JAMA. 2020 Feb 12;323(10):938-949. doi: 10.1001/jama.2020.0930. [Epub ahead of print]】

研究背景

在重症监护室（ICU）常用血管升压药（vasopressors）提升各种危重症患者继发性低血压，其机制是通过收缩外周血管床提高血压，保证脑等重要脏器的血供。然而，外周血管床的收缩导致血容量减少，不利于心脏、代谢和免疫功能，尤其是对老龄患者。指导使用血管升压药的重要指标是血压值。2012年败血症幸存者活动指南（2012 Surviving Sepsis Campaign Guidelines）推荐的平均动脉压（MAP）目标值为65mmHg；对老年和患有慢性高血压以及冠状动脉疾病的患者MAP目标值更高。然而，2018年发表的对败毒症和平均动脉压（Sepsis and Mean Arterial Pressure，SEPSISPAM）试验以及最佳血管升压药应用（Optimal Vasopressor Titration，OVATION）研究数据的meta分析表明，血管升压药导致MAP目标值升高可能与65岁以上老年患者的死亡风险增加相关。如何平衡血管升压药的利与弊、保障老龄低血压患者获取理想MAP目标值？加拿大魁北克舍布鲁克大学的François Lamontagne等分析血管升压药对老年休克患者90天死亡率的影响，结果发表在2020年2月《JAMA》在线。

研究方法

该项在英国65家医学中心的ICU内进行的多中心、随机临床试验，纳入2017年7月至2019年3月的2600例≥65岁的血管舒张性低血压患者。入住ICU后6小时内开始给予足够的液体复苏或应用血管升压药持续6小时以上。患者按照1:1的比例随机匹配入组，1291例分入许可的低血压组（Permissive Hypotension），即患者升压治疗目标＜65mmHg，但必须≥60mmHg；1307例分入常规护理组（Usual Care），即根据治疗医生的判断酌情应用血管升压药。所有患者随访至2019年8月。主要结果指标为90天时的死亡率。

在2600例患者中，最终分析了2463例（95%）患者数据；患者平均年龄为75±7岁，男性占57%。两组患者仅有日常活动需要辅助的比率存在差异，其它基线特征无统计学差异。

研究结果

两组相比，许可的低血压组患者使用血管升压药的时间少于常规护理组，使用血管升压药的中位持续时间分别为33小时与38小时（中位差异数=-5.0；95% CI，-7.8～-2.2小时）；去甲肾上腺素总剂量中位数为17.7mg与26.4mg（中位差异数为8.7mg；95% CI，12.8～4.6mg）。90天时，许可的低血压组1221例患者中，500例（41.0%）死亡；而常规治疗组的1242例患者中，544例（43.8%）死亡（绝对风险差=2.85%；95% CI，6.75～1.05；P=0.15）（未经调整的OR=0.93；95% CI，0.85～1.03）。调整基线变量后，90天死亡率的优势比=0.82（95% CI，0.68～0.98）。许可的低血压组患者中，79例（6.2%）发生严重并发症；常规护理组患者中，75例（5.8%）发生严重并发症。许可的低血压组与常规护理组，最常见的严重并发症是急性肾功能衰竭，分别为41例（3.2%）与33例（2.5%）和室上性心律失常分别为12例（0.9%）与13例（1.0%）。

结论

综上所述，在≥65岁血管扩张性低血压患者中，许可的低血压治疗组与常规护理组相比，患者在90天时死亡率未显著降低。

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