汪求精教授团队：血管内介入技术为重症CVST开辟了一条新的治疗途径

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种相对少见的脑血管疾病，常由外伤、感染、药物、妊娠产褥期易栓状态等因素引起。血栓阻塞静脉窦造成静脉血液回流不畅，可使颅内静脉和毛细血管的压力增加，继而导致脑水肿、颅内高压，出现癫痫和脑出血等并发症，严重时可危及患者生命。目前，抗凝仍是国内外指南推荐的首选治疗方式，然而，对于抗凝治疗效果不佳或病情急剧恶化的重症CVST患者，近几年已有学者开始应用血管介入技术实施局部溶栓和机械碎栓、取栓等方法对该类患者进行治疗，但取得的临床疗效仍存在较大的差异性。以下，我们分享本中心近期两例重症CVST的治疗经验及心得体会。

病例一

病史简介

农历大年二十九（1月23日），正当医院开始放假，准备开始迎接春节假期时，我们突然接到通知从湖南转来一位重症颅内静脉窦血栓形成的患者，因为正处于疫情之下，在处理急诊患者时尤其询问了相关病史及详细的疫区旅居史，患者为男性，19岁大学生，剧烈头痛伴恶心呕吐2天，呈高颅压危象，当地医院查头颅CT增强+CTA+CTV示上矢状窦内静脉血栓形成，不除外右侧横窦及乙状窦部分血栓形成。根据我们中心的经验，患者属于重症CVST，如不及时手术治疗，患者不但症状没法缓解，还可能出现脑疝危及生命，详问病史后，患者及家属均否认湖北接触史，近日并无发热、咳嗽等呼吸道症状，然而我们不能因此掉以轻心，在入院行头颅CT检查时加做胸部CT进行排查，这样既能了解病情变化又能排查新冠，一举两得。

入院检查

入院后予完善CT、MRI等检查，胸部CT未见明显异常（疫情之下，暂时长吁一口气），头颅检查结果如下图所示：

诊断

颅内静脉窦血栓形成，诊断明确，我们立即联系手术室进行急诊手术。

第一次手术

穿刺右侧股静脉置入8F鞘管，左侧股动脉置入5F鞘管。经股动脉鞘管置入5F造影管，造影显示静脉瘀滞明显，动静脉循环时间明显延长，上矢状窦中后部、直窦、窦汇、右侧横窦、乙状窦显影均不良（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

经右侧股静脉8F鞘管，置入8F指引导管，经静脉途径送至右侧颈静脉孔位置，选用Rebar-27微导管及Transend微导丝，经颈静脉进入右侧乙状窦，反复尝试，将导丝、导管经右侧乙状窦、横窦，过窦汇，送至上矢状窦前部，超选造影，上矢状窦仅前2/3显影（下图）。

使用Solitaire AB 6×30mm支架进行取栓，利用Synchro微导丝将支架导管送至上矢状窦后1/3血栓处，缓慢打开至第二个Mark点前，释放支架3-5分钟后，连同微导管顺指引管一同缓慢拉出，见支架上附着多块血栓（下图）。

重复如上操作1次后，考虑患者血栓量大，单纯使用支架的话即使取通后又有可能再发血栓形成，因此术中采用6F Sofia Plus抽吸导管进行抽吸，抽吸导管近端接20ml注射器，抽出40ml静脉血，可见大量的血栓块。

随后造影显示上矢状窦上3/4、右侧横窦、乙状窦都已开通，上矢状窦下1/4及窦汇处仍存在少量显影缺损，考虑血栓量较前明显减少，可通过置管溶栓将血栓溶解（图5-7）。

图5

图6

图7

留置微导管至上矢状窦后1/3处，备术后泵入尿激酶。拔出导管、导丝，局部包扎固定，微导管连微量泵，缓慢泵入尿激酶。

术后处理措施

1、持续静脉导管注入尿激酶（50万U/24h，持续3-5d）；

2、低分子肝素钙6000U皮下注射2次/d；

3、降颅压、对症治疗。

术后情况

术后1d患者头痛及颈部不适症状明显缓解，至造影复查期间症状无加重。

术后复查

术后4d复查造影显示：上矢状窦、窦汇、血流充盈较前改善，仍见右侧横窦、乙状窦都交界处及乙状窦显影较差，根据患者病情决定再次取栓治疗（图8-9）。

图8

图9

再次经右侧股静脉鞘管置入8F指引导管，置于颈静脉（颈静脉孔位置），通过支架导管将Solitaire 6×30mm支架送至右侧横窦及乙状窦血栓处，释放支架3-5分钟后连同微导管顺指引管一同缓慢拉出，见支架上附着多块血栓（下图）。

随后造影显示右侧横窦及乙状窦显影改善，下行血流良好，右侧小脑静脉瘀滞减轻，静脉回流较前明显改善，动静脉循环时间正常，术毕拔出导管、导丝，股动、静脉鞘管（图10-11）。

图10

图11

术后情况

头痛完全消失，腰椎穿刺测颅内压逐渐下降至正常范围，第二次手术后2w复查头颅CT平扫+CTA，结果如下（图12）：

图12

住院4w后康复良好出院，mRS评分为0分，出院后口服华法林抗凝治疗，定期检测INR（控制至2-3）。

术后3个月复查

MRV提示上矢状窦及右侧横窦、乙状窦静脉回流通畅，患者头痛症状完全消失（下图）。

病例二

病史简介

女性，23岁，产后两周无明显诱因出现头部及后颈部剧烈疼痛，伴烦躁、发作性四肢抽搐，及小便失禁。当地医院查头颅CT平扫示蛛网膜下腔出血、颅内静脉窦血栓形成可能。既往有“甲亢”病史，未规律复查及服药。入院查体：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

诊断

自发性蛛网膜下腔出血；颅内静脉窦血栓形成；甲状腺功能亢进症；剖宫产术后。

入院后予行急诊手术

造影显示：左侧横窦及乙状窦多发静脉血栓形成（图1-3）。

图1

图2

图3

手术操作同第一例患者，同样选用Rebar-27微导管及Transend微导丝，术中反复尝试将导丝、导管经左侧乙状窦、横窦，过窦汇，送至上矢状窦后部，超选造影。

术中使用Solitaire AB 6×30mm支架进行取栓，利用Synchro微导丝将Solitaire AB 6×30mm支架导管送至右侧横窦近窦汇处，缓慢打开至第二个Mark点，释放支架3-5分钟后，连同微导管顺指引管一同缓慢拉出（图4），可见支架上附着多块血栓（下图），造影提示左侧乙状窦、横窦、部分再通（图5-6）。

图4

图5

图6

考虑患者血栓负荷量大，术中采用6F的Sofia Plus抽吸导管联合支架（SWIM技术）进行取栓，先将支架从血栓远端缓慢释放至近端，静置3-5分钟后，连同微导管缓慢拉入抽吸导管，随后通过注射器接抽吸导管近端负压抽出40ml静脉血，取出多块小血栓（下图），重复如上方法进行取栓共2次。

行左侧椎动脉造影，显示左侧横窦及乙状窦显影，将微导管送至左侧横窦血栓前端（备术后泵入尿激酶）（图7）。

图7

拔出导管、导丝，微导管连微量泵，缓慢泵入尿激酶（剂量及速度同第一个患者）。

术后处理措施

1、持续静脉导管注入尿激酶（50万U/24h，持续3-5d）；

2、低分子肝素钙6000单位皮下注射2次/d；

3、降颅压、对症治疗。

术后情况

术后1d患者头痛、躁动明显缓解，未出现癫痫发作。

术后4d

术后第4d复查造影显示：窦汇、左侧横窦新发血栓形成（图8-11）。

图8

图9

图10

图11

微导管在微导丝辅助下超选至右侧乙状窦，经横窦，过窦汇，送至左侧横窦近左侧乙状窦处，超选造影，见左侧横窦近左侧乙状窦处显影不明显（图12）。

图12

术中决定再次使用Solitaire AB 6×30mm支架进行取栓（图13-14），依旧取出大量血栓。

图13

图14

随后超选左侧横窦造影提示左侧横窦及乙状窦显影，再次行全脑血管造影，颈动脉及椎动脉系统未见异常（图15-16）。

图15

图16

考虑患者为产妇，血液呈高凝状态，术中决定再留置微导管泵入尿激酶预防血栓形成，同样加入低分子肝素抗凝治疗。

第二次术后情况

头痛、肢体抽搐等症状完全消失，术后腰穿测颅内压逐渐下降至正常范围，住院2w后康复良好出院，mRS评分为0分，出院后口服华法林抗凝治疗，定期检测INR。

心得体会

1. 颅内静脉窦血栓的CT平扫可表现典型的“三角征”、“条索征”，部分患者甚至伴有蛛网膜下腔出血（如第二例患者），但仍有20%～30%的CVST患者CT扫描是正常的。

2. 除了CTV、MRV之外，黑血血栓成像（Magnetic resonance black-blood thrombus imaging，MRBTI）能够清晰地显示血栓的高信号影，可作为前期筛查手段。

3. 结合本中心的经验，以下类型的CVST病人适合进行血管内治疗：

①抗凝治疗效果不显著；②重症CVST，病情进行性加重；③影像上显示静脉窦部分狭窄或闭塞，皮层静脉淤滞，动脉-静脉循环时间明显延长。

4. 术中结合微导管局部造影，从而明确血栓具体位置及血栓负荷量，术中导丝在静脉窦中反复抽拉可起到碎栓效果。

5. 可将Guiding导引导管头端抵住颈静脉孔，利用生理骨性结构，可以有效防止细小栓子脱落进行血液循环形成肺梗塞，另一方面可通过20ml注射器接指引导管进行抽吸支架取栓后形成的碎栓。

6. 术中导管、导丝操作轻柔，防止对静脉窦壁造成损伤。

7. 静脉窦的管腔直径相对较大，应尽可能选用直径大的取栓支架，如Solitaire AB/FR 6×30mm、Aperio 6×40mm；术中若发现多个窦区多发血栓，血栓量大，可先通过支架取栓局部开通，并联合Sofia Plus、ACE等大口径抽吸导管进行血栓抽吸。

8. 对于CT未显示颅内出血的重症CVST，术中留置微导管进行窦内局部溶栓是安全有效的。

9. 术后复查DSA对仍有窦内血栓导致静脉回流明显阻滞者，可进行再次取栓治疗。

10. 血管内介入技术可快速打通静脉系统回流通道，迅速缓解颅内压，挽救重症CVST病人生命，但尚有很多问题需进一步探讨。

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