前 言
临床研究病例展播
一般情况
过敏史：否认食物、药物及接触过敏史。
辅助检查
头颅MR示：右侧额顶叶皮质急性梗塞。MRA示右侧大脑中动脉远端分支减少，建议DSA检查。
2017年11月13日术前CT
2017年11月13日术前2.5h颅脑MRI-DWI
术前MRA
目前诊断
1. 急性脑梗死（右侧顶枕叶）
2. 大脑中动脉闭塞（右侧M2段）
3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI）术后
4. 高血压3级（很高危组）
5. 2型糖尿病
麻醉方式：局麻
手术方式：脑血管造影术+右侧大脑中动脉取栓术
发病4.5小时开始手术
材 料
6F鞘6F导引导管
微导丝：Traxcess14
微导管：Rebar18
支架：通桥取栓支架4.0×20mm
右侧颈内动脉造影显示MCA-M2段闭塞
蓝色箭头为M2血栓位置
微导管到位M2-M3造影，显示位于真腔
通桥蛟龙取栓支架4*20mm支架到位，M2段释放
蓝色箭头为支架头端
通桥蛟龙取栓支架后右侧颈内动脉造影显示MCA-M2段闭塞再通
取栓前右颈内造影动脉早期
取栓后右颈内造影动脉早期
取栓前右颈内造影动脉晚期
M2取栓后右颈内造影动脉晚期
蓝色箭头为ACA-A4旁中央动脉血栓
术后24h复查头颅CT
术后评估
术后24h：NIHSS：4分
术后1周：NIHSS：2分，mRS：1分
术后3月：NIHSS：0分，mRS：0分
讨 论
1
该患者急性发病，突发右侧肢体无力，且下肢重于上肢，DWI显示病灶主要位于右侧旁中央小叶附近，为ACA供血区，但MRA提示MCA显影不良，影像特点存在不匹配。造影发现右侧MCA-M2下干闭塞，行支架取栓术后再通，大脑前动脉A4段分支旁中央动脉仍可见血栓，考虑到血管管径太细，未做处理。患者术后心电监护发现阵发性房颤，血管闭塞原因考虑为心源性栓塞。发病机制可能为栓子同时栓塞大脑中动脉及大脑前动脉。但大脑中动脉下干供血区有软膜侧枝循环代偿，所以梗死灶不明显，尚处于缺血代偿期。取栓后开通M2以远血管，可避免随后可能出现代偿衰竭，避免临床症状进行性加重。该病例中采用通桥蛟龙取栓支架，整个手术过程流畅，支架系统通过性出色，其独特的侧边螺旋侧边开放结构帮助高效抓捕血栓，实现一次高效三级再通。
2
针对大脑中动脉M2段的治疗，分享2019年《Stroke》发表文章，提示MCA－M2闭塞的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗的预后和并发症情况与MCA－M1闭塞患者类似，无论是否存在优势MCA－M2，均应考虑行血管内取栓治疗。[1]
该研究分析MR CLEAN多中心登记研究数据，纳入18岁以上发病到穿刺6.5小时以内的急性前循环大血管闭塞的缺血性脑卒中患者。与MCA－M1闭塞组患者相比，MCA－M2闭塞组患者血管开通成功率、功能的恢复情况无显著差异，而随访NIHSS评分更低，手术时间更短。而两组间神经恢复情况(delta－NIHSS)、手术并发症发生率和颅内出血发生情况无显著差异。由于器械的进步和神经介入医师的经验增加，本研究的手术并发症发生率显著低于既往研究，该研究对我们日常M2取栓的开展有启发。
参考文献
1. Compagne K C J , Sluijs P M V D , Wijngaard I R VD , et al. Endovascular Treatment: The Role of Dominant Caliber M2 SegmentOcclusion in Ischemic Stroke[J]. Stroke, 2019, 50(2).
专家点评
