监测有道丨慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症分享—颅脑创伤-神经重症周刊（第173期）

今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第173期，由山西医科大学第二医院神经外科刘广生、冯富强、江宝柱、朱青峰、陈来照带来的：慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症分享，文末由上海市颅脑创伤研究所副所长、上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授作出精彩点评，欢迎观看、阅读。

并发症及结局

死亡率：0-32%，致残率：0-25%。

复发率：0-76%，再手术率：10-20%。

复发因素：双侧CSDH，术前使用抗凝、抗血小板药物，术中脑复张不良，包膜较厚，术后中线移位持续存在，颅内积气。

手术相关并发症：局灶性脑损伤、术后急性硬膜下或颅内出血、癫痫发作、手术部位感染、硬膜下积脓、张力性气颅。

非手术相关并发症：医院获得性感染(呼吸道和泌尿系)、静脉血栓栓塞、心肌梗死、中风。

病例一

男，80岁，双下肢无力进行性加重1月，CT显示双侧慢性硬膜下血肿

术后第一天（双侧引流300ml）：

昏迷，瞳孔散大

神志清楚（床旁抽气50ml ）

术后1w

术后3m

病例二

男，64岁，CT显示右侧慢性硬膜下血肿

术后1d

术后7d

术后10d，头痛

术后15d，高热、昏迷、右侧瞳孔散大

病例三

男，60岁，外院慢性硬膜下血肿钻孔引流术后3月，头痛来诊

外院术前

外院术后

Flair

DWI

影像学考虑硬膜外血肿？脓肿？

术中所见：

硬膜外

硬膜下

穿刺、抽吸、灌洗

脓液

术后1d

术后1m

病例四

男，72岁，右侧慢性硬膜下血肿多次钻孔引流不畅来诊

Flair

DWI

血肿机化

病例五

男，57岁，右下肢无力，伴头痛，进行性加重2周

术后1d，复查CT

DWI：术后第15天，突发言语不利，10min后好转，考虑短暂性脑缺血发作？

MRA：左侧M2血管密度降低

术后第20天，再次突发言语不利，5min后好转

DSA：硬脑膜动静脉瘘

前颅底DAVF手术切除术

病例六

女，56岁，慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1周，突发意识障碍入院

保守治疗后病情好转，1周后再次发生意识障碍，复查CT提示硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血

DSA提示：2个动脉瘤

DBC层分离

动脉瘤夹闭术

术后CT复查

总结

脑膜并非只有三层，慢性硬膜下血肿位于脑膜DBC层。
慢性硬膜下血肿是一种老年退行性病，外伤是诱因。
应高度重视慢性硬膜下血肿术后复发和术后管理问题。
复发的慢性硬膜下血肿应当考虑其他疾病的可能。

精彩点评

天下大事，必作于细。山西医科大学第二医院冯富强主任等带来的慢性硬膜下血肿钻孔引流术并发症分享，介绍了术后张力性气颅，术侧脑内血肿形成，术侧包裹性脓肿，硬膜下血肿包膜形成，以及因慢性硬膜下血肿手术发现颅内血管性疾病等临床案例，生动地阐释了先哲的这一观点，读来颇觉受益。

慢性硬膜下血肿是临床常见疾患，1857年Virchow医生对这一疾病进行了详细阐述，指出血肿位于硬膜之下，蛛网膜之外，指出疾病的首发机制是硬膜慢性炎症改变，而硬膜血管发出毛细血管支进入炎症浸润区，这一过程反复出现就在硬膜下层出现了富血管的新生组织层，新生毛细血管壁薄且不规则，易于因充血而破裂，导致硬膜下积血。Virchow也指出慢性硬膜下血肿不一定继发于创伤打击，可见于其他慢性疾患的患者。1927年Grant医生报告了三例慢性硬膜下血肿手术病例，指出三例病人的病理改变各不相同，二例患者硬膜没有新生血管。Grant医生采用颞顶瓣开颅清除血肿，而不采用环钻钻孔。在100年前，医学大师们反复指出：慢性硬膜下血肿可继发于极轻微的脑外伤，具体发病机制不详，但病理学检查发现有不同；病人不一定首发于颅高压症状，可以首先出现定位体征；治疗上要充分暴露受累范围并清除血块，并指出常常应做对侧探查；术后患者如出现颅高压症状，可能与脑水肿有关，此时做腰穿是不适宜的，也不需要做术区探查，可以采用高张溶液并观察治疗效果。

作为临床医生，我们对临床疾病精细化治疗的追求可溯其源流，而没有穷尽。就慢性硬膜下血肿的治疗方式的选择，手术方式的细化以及与其相关的研究体系而言，我们还有很大工作的空间。

参考文献：

Grant FC.Chronic subdural hematoma. Ann Surg. 1927 Oct;86(4):485-93.

高国一 教授

上海市颅脑创伤研究所副所长

上海仁济医院神经外科副主任

兼颅脑创伤-神经重症专业组组长

为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。

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