西雅图国际严重创伤性脑损伤共识会议（SIBICC）基于Delphi方法对同时接受脑氧（P_btO₂）和颅内压（ICP）监测的sTBI患者制定全面治疗方案，由美国华盛顿大学神经外科的Randall Chesnut等撰文，发表于2020年1月《Intensive Care Med》在线。

——摘自文章章节

SIBICC共识工作组（CWG）提出多种不同类型的管理流程，每个流程都分为三级，级别较高的管理风险较高。结合P_btO₂和ICP监测值的4类成人sTBI患者的管理流程见图1。

图1. 结合P_btO₂和ICP测量值的4类成人sTBI患者管理流程。A型患者P_btO₂和ICP指标正常，无需处理；对B型患者P_btO₂正常而ICP增高、C型患者P_btO₂降低而ICP正常和D型患者P_btO₂降低而ICP增高，该研究提出不同的干预措施。

A型成人sTBI患者，即不依赖P_btO₂与ICP监测值的“零级”干预措施：

立即启动基础治疗：①收住ICU；②气管插管和机械通气；③定期评估神经功能和瞳孔反射；④床头抬高30°--45°；⑤镇痛（不依赖P_btO₂与ICP监测值）；⑥镇静，防止躁动和呼吸机异步（不依赖P_btO₂与ICP监测值）；⑦体温管理，预防发热（监测核心体温，核心体温超过38℃应处理）；⑧考虑抗癫痫药物治疗，1周（无继续用药的适应证）；⑨维持脑灌注压（CPP）在60mmHg以上；⑩维持血红蛋白（Hb）在7g/dL以上；⑪预防低钠血症；⑫保持静脉回流通畅（保持头居中和颈部不受压）；⑬持续血压监测；⑭维持血氧饱和度S_pO₂）在94%以上。

根据病情需要的推荐治疗：①中心静脉导管；②呼气末CO₂监测。

CWG提出对同时接受P_btO₂和ICP监测的成人sTBI患者，除特殊情况外，不建议采用以下治疗措施：①甘露醇持续滴注②定期高渗治疗（如每4-6小时一次）；③腰穿脑脊液（CSF）引流；④速尿；⑤常规类固醇治疗；⑥常规低温治疗（因全身并发症行低于35℃的低温治疗）；⑦大剂量异丙酚诱发脑电爆发性抑制；⑧降低P_btO₂至30mmHg/4.0kPa以下；⑨常规升高CPP至90mmHg以上；⑩巴比妥类药物治疗P_btO₂下降，除非另有说明；⑪低温治疗P_btO₂下降，除非另有说明；⑫“D型”患者高碳酸血症。

B型sTBI患者，即P_btO₂正常而ICP增高的sTBI者的干预措施：

一级干预：①维持CPP 60-70mmHg；②给予镇痛降低ICP；③给予镇静降低ICP；④维持P_aCO₂在正常值低限（35-38mmHg/4.7-5.1kPa）；⑤甘露醇间断性静滴（0.25-1.0g/kg）；⑥间断性高渗治疗；⑦已安置脑室外引流（EVD）者引流CSF；⑧最初使用脑实质ICP探头者，考虑放置EVD引流CSF；⑨考虑抗癫痫药物预防治疗，仅1周（除非有继续用药的适应证）；⑩考虑EEG监测。

二级干预：①轻度低碳酸血症（32-35mmHg/4.3-4.7kPa）；②已充分镇静的患者如ICP能明显降低时进行肌松治疗；③启动平均动脉压（MAP）试验，评估脑血管自动调节功能，制定MAP和CPP个体化目标值（a.应在专科医师指导下确保安全地进行评估；b.MAP试验期间应不加其它治疗（如镇静）；c.给予血管加压素或强心药物升高MAP 10mmHg，持续时间不超过20分钟；d.在试验前后监测和记录MAP、CPP、ICP和P_btO₂等重要参数；e.根据检查结果调整血管加压素剂量）；④若血管自动调节功能正常可给予补液和血管加压素，升高CPP以降低ICP。

三级干预：①昏迷患者给予戊巴比妥或硫喷妥钠滴注；②去骨瓣减压术；③低温治疗（35-36℃）；④过度通气维持P_btO₂在30-32mmHg/4.0-4.3kPa。

拟进入下一级别干预时需要：①重新评估病人，CT检查随访颅内病变；②考虑必要的手术干预；③考虑颅外因素导致ICP增高；④检查基本生理参数（如CPP和血气值）在所需的范围内；⑤请上级医师会诊。

低级别的干预较高级别的干预副作用少，应作为首选。

C型sTBI患者，即P_btO₂降低而ICP正常的sTBI者的干预措施：

一级干预：①维持CPP 60-70mmHg；②给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至最高值70mmHg；③维持P_aCO₂高于35mmHg/4.7kPa；④若P_aO₂在所需范围内，通过增加F_iO₂至60%，进一步提升P_aO₂；⑤考虑EEG监测。

二级干预：①呼吸机管理，将P_aO₂增加至150mmHg/20kPa；②将ICP降至22mmHg以下；③考虑CSF引流；④加强镇静以改善机械通气及P_btO₂；⑤启动MAP试验，评估脑血管自动调节功能，制定MAP和CPP个体化目标值（a.应在专科医师指导下确保安全地进行评估；b.MAP试验期间应不加其它治疗（如镇静）；c.给予血管加压素或强心药升高MAP 10mmHg，持续时间不超过20分钟；d.在试验前后监测和记录MAP、CPP、ICP和P_btO₂等重要参数；e.根据检查结果调整血管加压素剂量）；⑥根据MAP试验升高CPP以增加P_btO₂；⑦给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至70mmHg以上。

三级干预：①将P_aCO₂升高至45-50mmHg/6.0-6.7kPa（但要预防颅内压增高）；②考虑高压氧治疗以提高P_aO₂至150mmHg/20kPa以上；③若P_aO₂和CPP/MAP正常，而P_btO₂仍低于20mmHg，当Hgb在9g/L以下考虑输1U浓缩红细胞。

拟进入下一级别干预时需要：①重新评估病人，CT检查随访颅内病变；②考虑手术治疗；③考虑颅外因素导致ICP增高；④检查基本生理参数（如CPP和血气值）在所需的范围内；⑤请上级医师会诊。

低级别的干预较高级别的干预副作用少，应作为首选。

D型sTBI患者，即P_btO₂降低同时ICP增高的sTBI者的干预措施：

一级干预：①维持CPP 60-70mmHg；②给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至最高值70mmHg；③加强镇痛以减低ICP或改善通气和P_btO₂；④加强镇静以减低ICP或改善通气和P_btO₂；⑤维持P_aCO₂在35mmHg/4.7kPa以上；⑥甘露醇间断性滴注（0.25-1.0g/kg）；⑦间断性高渗治疗；⑧已置脑室外引流管时，引流CSF；⑨如使用脑实质ICP探头者，考虑放置EVD，引流CSF；⑩若P_aO₂在所需范围内，通过增加F_iO₂至60%，进一步提升P_aO₂；⑪考虑抗癫痫药物预防治疗，1周（除非有继续用药的适应证）；⑫考虑EEG监测。

二级干预：①调整呼吸机，提高P_aO₂至150mmHg/20kPa；②加强镇静改善ICP和P_btO₂；③对已充分镇静如能有效降低ICP的患者进行肌松治疗；④启动MAP试验，评估脑血管自动调节功能，制定MAP和CPP个体化目标值（a.应在专科医师指导下确保安全地进行评估；b.MAP试验期间应不加其它治疗（如镇静）；c.给予血管加压素或强心药升高MAP 10mmHg，持续时间不超过20分钟；d.在试验前后监测和记录MAP、CPP、ICP和P_btO₂等重要参数；e.根据研究结果调整血管加压素剂量）；⑤根据MAP试验升高CPP以降低ICP或增加P_btO₂；⑥给予补液和血管加压素或强心药升高CPP至70mmHg以上。

三级干预：①昏迷患者给予戊巴比妥或硫喷妥钠滴注；②去骨瓣减压术；③考虑高压氧治疗以提高P_aO₂至150mmHg/20kPa以上；④若P_aO₂和CPP/MAP正常，而P_btO₂仍低于20mmHg，当Hgb在9g/L以下时考虑输1U 浓缩红细胞。

拟进入下一级别干预时需要：①重新评估病人，CT随访检查颅内病变；②考虑手术治疗；③考虑颅外因素导致ICP增高；④检查基本生理参数（如CPP和血气值）在所需的范围内；⑤请上级医师会诊。

低级别的干预较高级别的干预副作用少，应作为首选。

CWG提出对危重症TBI患者神经功能恶化时的评估和干预措施：sTBI患者临床神经功能严重恶化指，①GCS运动评分降低1分以上；②新发瞳孔对光反射迟钝；③新发双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔散大；④新发局灶运动功能障碍；⑤需要紧急处理的脑疝或库欣三联征。神经功能严重恶化的干预措施：①紧急评估神经功能恶化的可能原因；②若怀疑脑疝，行经验性治疗（如过度通气、输注高渗溶液）；立即行影像学检查或其它检查；迅速升级治疗方案。

该SIBICC共识提出的管理流程在既往循证研究和临床实践之间架起桥梁，为P_btO₂和ICP监测的成人sTBI患者的治疗提供帮助。但不能作为治疗标准，也不能代替成熟的个人经验。该管理流程应与SIBICC制定的基本护理、危重神经功能恶化急救及脱机治疗方案相结合。