张玉海主任医师：三叉神经微血管减压270度压迫

今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百零五期，由日照市人民医院神经外科二病区张玉海主任医师带来的：三叉神经微血管减压270度压迫，欢迎观看、分享。

专家简介

张玉海，济宁医学院附属日照市人民医院神经外科二病区主任，主任医师，医学博士，济宁医学院副教授，潍坊医学院硕士研究生导师。

2010、2012年先后两次被选派荷兰、德国学习深造，2015年在北京宣武医院缺血亚专业学习。目前担任国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员，山东省医学会神经外科学分会青年委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会副主任委员学术兼职。

专长：对脑血管病的微创综合治疗有较深的研究，目前致力于缺血性脑血管病的微创手术治疗，独立开展包括动脉搭桥及显微颈动脉内膜剥脱术5年；颅神经微血管减压治疗面肌痉挛和三叉神经痛、舌咽神经痛；显微脊柱神经外科手术治疗椎管内肿瘤和退行性颈椎腰椎疾病。

通过硕士博士学习期间的系统培训学习，工作后先后发表了核心期刊以上论文近30篇，自2011年以来发表SCI收录论文5篇，获得日照市科技进步一等奖和市优秀科技工作者等荣誉。

病例资料

患者徐某，女，74岁。主因“左侧面部发作性疼痛5年，加重半年”入院。

查体：神清，语利，左侧鼻翼处压迫可诱发发作性疼痛。肢体肌力肌张力正常，反射无异常。

头MR+MRTA：左侧三叉神经与左侧小脑上动脉交叉紧贴走形。未见占位等继发性改变。诊断考虑为左侧原发性三叉神经痛。

术前影像资料：MRTA

3D-TOF1

3D-TOF2

3D-Fiesta1

3D-Fiesta2

术中图片

术后复查颅脑CT

术前讨论

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症状为发作性一侧面部疼痛，间歇期正常；口服卡马西平有效，疗效逐渐降低；颅脑MRI排除肿瘤炎症等继发性病变；诊断为原发性三叉神经痛。

病人不能耐受继续服药副作用：嗜睡乏力头晕；并且疗效差。

术前查体左侧上牙槽神经为扳机点。

颅脑MRTA提示左侧三叉神经与左侧小脑上动脉交叉接触。

相关解剖

诊治经过

术前准备

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一般体格检查及实验室检查。

心肺功能评估能耐受麻醉。

头MRI明确未见占位等继发性改变。

颅脑MRTA提示左侧三叉神经与左侧小脑上动脉交叉接触。

手术入路

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枕下乙状窦后入路：适用于绝大部分的颅神经微血管减压术。

头皮切口：发迹内纵行切口或横行切口。

手术步骤

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分层切开头皮，显露上项线与二腹肌沟后缘处颅骨。

1.颅骨钻于横窦乙状窦交界关键点钻孔一枚，铣刀取下2*3cm颅骨瓣以乙状窦后缘为基底，弧形切开硬脑膜并悬吊向耳侧。

2.显露后组颅神经处蛛网膜并锐性剪开，缓慢释放脑脊液，待颅压下降，上移锐性剪开面听神经和三叉神经增厚的蛛网膜索带，显露三叉神经及包绕压迫的小脑上动脉。

3.自SCA远端与桥脑臂交界处锐性分离，向后下方游离，使之远离三叉神经出脑干处，并远离包绕神经压迹，放置小teflon垫棉分次推离神经。

4.于三叉神经上端锐性松解蛛网膜索带，探查SCA近端，并向小脑幕方向放置小teflon垫棉分次推离神经，使之远离神经腹侧及头侧。

环绕神经轴线探查全程，无血管压迫神经。

术后情况

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1.术后一小时清醒，神清语利，自诉无面部疼痛。

2.术后体温正常，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球运动良好，无复视，面纹对称，余颅神经查体正常。四肢肌力5级，病理反射未引出。

3.术后8天痊愈出院。

小结

1. 症状典型符合原发性三叉神经痛，且术前MRTA发现责任血管明确，建议积极行微血管减压术。

2. 术前MRTA从多个扫描层面发现，沿三叉神经纵轴线有血管影，考虑为责任血管绕行压迫可能。

3. 术中证实为责任血管绕行，应先解剖松解小脑上动脉远端，使之从脑干和神经侧分离垫生物棉。之后再松解游离血管近端，目的是减少对责任血管的牵拉扭曲，影响脑干区域的供血，引起脑血管并发症。

4. 绕神经270度的血管压迫多数合并神经鞘膜的压迹，首要步骤为压迹处减压务必充分，使责任血管远离神经，并不能产生新的压迫。

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