先来看看这篇文章的内容。

其出发点很明确：翼点开颅保护面神经额支的三种分离技术之一——筋膜间技术（另外两种分别为皮肌瓣技术和筋膜下技术）的关键问题是，如何确保进入的间隙是筋膜间？由于颞部的脂肪垫由浅到深包括三层（帽状腱膜下脂肪垫、筋膜间/浅层脂肪垫、深层脂肪垫，具体见《眶上缘的那些事》），因此上述问题等同于，如何确保你看到的脂肪垫是筋膜间脂肪垫而非其他两者？

文章给出的答案就是，筋膜间脂肪垫内走行有一支静脉——“interfascial vein（IFV）”，即筋膜间静脉，若在术中遇到这一静脉了，那就说明你的筋膜间层面做对了。同时，对这根静脉的走行了然于心，就可以准确电凝并切断它，以防止血糊糊一片的尴尬局面。文章最后也指出，这一切，其实早在1984年，Yasargil爷爷在他的第一册《Microneurosurgery》中就已经提到了，只不过当时未给出具体命名，且后人未给予足够重视而已（图1）。

图1，注意图中的STF（superficial temporal fascia，颞浅筋膜）其实命名有误，应该是deep temporal fascia（颞深筋膜）或temporalis fascia（颞肌筋膜）

凑巧，看到文章的第二天就有机会自己做了例翼点开颅，筋膜间分离时发现该病人的脂肪层和这根“IFV”都相当清晰（图2）。

图2，左侧翼点开颅筋膜间分离所见

接下来，就该揭一揭这根“IFV”的老底了。

首先老规矩，先上系统解剖学——颞部的静脉到底有哪些？

浅部有颞浅静脉（superficial temporal vein），与颞浅动脉相伴行，走行于颞浅筋膜和皮下之间；深部有颞深静脉（deep temporal vein），与颞深动脉相伴行，后者为上颌动脉分支（具体见《神外"IMax"——回顾上颌动脉EC-IC搭桥的术式变迁》），走行于颞肌的内侧面。

颞深静脉经翼静脉丛（pterygoid venous plexus）汇入上颌静脉（maxillary vein），后者与颞浅静脉汇合形成下颌后静脉（retromandibular vein）。下颌后静脉向下分为前后两支，前支与面静脉（facial vein）及舌静脉（lingual vein）汇合形成面总静脉（common facial vein），并汇入颈内静脉（internal jugular vein）；后支与耳后静脉（posterior auricular vein）、枕静脉（occipital vein）相汇合形成颈外静脉（external jugular vein）（图3）。当然存在各种变异。

图3，颞部静脉的系统解剖学

讲了这么多，主角该出现了。仔细看图3的左上图，若隐若现于颞肌上，有一条静脉——middle temporal vein（颞中静脉）；在右图上也有这一静脉（未标注）。这一神外冷僻的解剖结构，在整形外科那儿可吃香的多——

▲其管径常常宽于颞浅静脉，因此可以用作带蒂肌瓣的引流静脉；

▲仰卧位或Valsalva动作时，有些人的外眦外侧可以看到“青筋暴出”，指的就是它的浅表部（图4）；

▲这一浅表部，与面神经颞支的关系非常紧密（两者的相对位置关系，孰前孰后，文献中存在争议和变异），整形外科医师（1991，De La Plaza）首先将这一段静脉命名为“sentinel vein（前哨静脉）”，顾名思义，给面神经颞支“放哨”的意思，即能定位面神经颞支（然而，个人认为，对于神经外科翼点入路来说，正因为该静脉与面神经关系紧密，故不宜将其作为筋膜间或筋膜下入路中提起预警面神经的标志，而还是宜采用筋膜间脂肪垫的后缘作为切开颞深筋膜的标志）；注射肉毒素时也需避开这一静脉；这自然滋生出了很多关于定位这一静脉的方法（图4）；

▲前哨静脉又与颧颞神经（zygomaticotemporal nerve）关系密切，因此又命名为颧颞静脉（zygomaticotemporal vein，或medial zygomaticotemporal vein，不明白这个medial的含义）；在治疗颧颞神经相关的偏头痛时，该静脉可作为潜在的压迫源而需电凝切断；（见后，图12）。

▲其属支的情况也存在多种变异（图5）；

▲其与眶上（横）静脉之间存在吻合（具体见《眶上缘的那些事》）（图6）；

图4，各种体表定位sentinel静脉的方法

图5，颞中静脉属支的变异

图6，与眶上（横）静脉的吻合

那么，颞中静脉和开篇的筋膜间静脉之间到底是什么关系呢？

这就得探讨一下颞中静脉的走行层次问题，先看下图（图7）：

图7，此图的作者认为，颞中静脉的主干走行的最深层次即为筋膜间脂肪垫，在靠近眶缘（与眶上静脉吻合）和颧弓（汇入颞浅静脉）的两端，则都会由深至浅穿经颞深筋膜浅层、颞浅筋膜到达皮下

然而，也有很多研究发现，颞中静脉走行的最深层次应该到达颞肌，即在颞深筋膜深层的深面（图8）：

图8，左图来自厦大翔安医院苏燕东老师发布在《神外资讯》的《老生常谈？--面神经颞支的保护》一文

最后看看来自Rhoton教授实验室的结果（图9）：

图9，左图由浅到深，上图，静脉行于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间；中图，静脉行于颞深筋膜浅层和深层之间；下图，静脉行于颞深筋膜深层和颞肌之间，并可见颞中动脉起始部；右图可更清晰地显示静脉穿行的历程，其最深层面同图8观点

综上，个人认为，颞中静脉主干的走行层面，最深可位于颞肌表面（颞深筋膜深层的深面）或进入颞肌浅部，而随着向眶缘和颧弓到达其两端时，依次穿过各层筋膜和脂肪垫，最终到达皮下。在颧弓处，就停留在此层面而汇入颞浅静脉。在眶缘处，则再次向深部穿经眼轮匝肌（SMAS层）与眶上（横）静脉相吻合。因此，从功能上来说，颞中静脉既是颞部中层结构（颞肌浅部、颞部筋膜、脂肪垫）的固有引流静脉，也可作为深浅层次之间和前后部位之间的桥静脉。

由此，开篇所谓的筋膜间静脉（interfascial vein），其实就是颞中静脉穿行于筋膜间脂肪垫的那一段；而前哨静脉（sentinel vein）或颧颞静脉（zygomaticotemporal vein），则是颞中静脉向眶缘走行时穿出颞深筋膜浅层至皮下的那一段。

另外，个人认为，middle temporal vein这一英文名称用在此处并不最严谨，按照superficial和deep的用法，此处可能用intermediate更为合适；另外一个原因，是大脑颞叶的回流静脉中也有一条叫做middle temporal vein，其相对的是anterior和posterior，因此可能middle用在它身上更为恰当。

讲到这，还有一黄金配角也得出场了——颧颞神经（zygomaticotemporal nerve，ZTN）

在翼腭窝内，翼管神经（vidian nerve）内的副交感纤维（来自上泌涎核，经中间神经-膝状神经节-岩浅大神经）经翼腭神经节换元所得的节后纤维，连同其内的交感节后纤维（来自颈上神经节-岩深神经），一同加入来自穿经圆孔的三叉神经上颌支（V2）的一般躯体感觉纤维，形成颧神经（zygomatic nerve）。颧神经由眶下裂进入眶内，沿眶外侧壁走行，并分成颧颞神经（ZTN）和颧面神经（zygomaticofacial nerve，ZFN）。ZTN一部分向上与泪腺神经相吻合，而行使其交感、副交感功能，另一部分经眶外侧壁的一个或数个骨性管道颧颞孔（zygomaticotemporal foramen）穿出眼眶（图10）。而ZFN则通过相应的骨性管道颧面孔（zygomaticofacial foramen，见《Rhoton文献汇总：额颞眶颧入路》）分布至颧骨隆突区域。

图10，颧颞神经的起源

此后，ZTN的走行可分为三种类型：长程穿过颞肌、短程穿过颞肌、颞肌外（无需穿颞深筋膜）直接至皮下（图11）。其中，穿过颞肌和不穿过颞肌者各占一半，前者可能为颞部偏头痛的病因（其他病因包括骨性卡压、sentinel静脉压迫），可行颞深筋膜切开予以减压（图12）。不穿过颞肌者，颧颞孔则不位于眶外侧壁，而是位于眶外侧缘。由此，关于ZTN走行层次的问题，也就根据其行程类型的不同而不同了——穿经颞肌者，需经历颞部从骨膜到皮下的所有层次；不穿经颞肌者，则可从骨管内直接到达帽状腱膜下，随后即可穿至皮下。

图11，上方为穿经颞肌的类型，下方为不穿经颞肌的类型，其中的temporal fat pad指帽状腱膜下脂肪垫

图12，治疗颞部偏头痛的手术步骤，左上，箭头为sentinel静脉，此时的ZTN被其遮挡；右上，电凝并切断sentinel静脉之后，短箭头为显露的ZTN，长剪头为切开的颞深筋膜浅层，从而保留ZTN并减压；左下，向后牵开切口可显露耳颞神经（折角）和颞浅动脉（箭头）

ZTN与耳颞神经（三叉神经V3分支）、泪腺神经（三叉神经V1分支）和面神经颞支（吻合支需穿过颞深筋膜浅层进入筋膜间脂肪垫内）均存在吻合（图13）。其中尤其与面神经吻合支的存在，也许可提供面瘫后运动功能恢复的新思路。

图13，尸头照片红绿箭头表示两处面神经-STN的吻合支，显示吻合支均需穿经颞深筋膜浅层

想要学习的内容真是来不及学，只因最近琐事缠身，且临床工作较忙。最近有幸参与了最新版《尤曼斯神经外科学》的翻译工作，在Leon兄的引荐下，领到了颅底解剖这一心仪已久的章节，翻译过程中，不仅再次巩固了相关解剖知识，更让我感触和感动的是章节开头的几段话——Lawton教授作为当今颅底和脑血管病的大师，道出了解剖学在神经外科的地位。翻译虽不成熟，但愿在此与大家共勉：

随着数字化学习、亚专业细化和微侵袭手术理念的兴起，我们对原有颅底解剖知识的掌握似乎在退化。计算机合成解剖图谱和三维立体视频正在取代尸头解剖实验室里的实际操作。神经外科与神经耳科医师正通力合作来处理颞骨及相关复杂区域。这样的跨学科合作加强了颅底外科团队的专业性，但也弱化了神经外科对该区域解剖的认知。内镜改变着神经外科对颅底病变的处理方式，使得经典颅底外科的手术量逐渐减少。立体定向放射外科和血管内介入技术的进展也同样在减少肿瘤、动静脉畸形和动脉瘤的手术量。这些都削弱了我们对颅底外科手术技术和颅底解剖知识的掌握，并让人不禁怀疑，现代神经外科临床实践中是否还需要掌握颅底解剖。

我们认为，颅底解剖知识是神经外科的重要基石。多数人都将娴熟技术看作是一名优秀神经外科医师最重要的素质，但别忽略了正是源自对解剖知识的掌握，才给予了术者无比的自信，才使其在术中能时刻知晓身在何处，所见为何物，如何更好地操作，如何更佳地保护。对解剖胸有成竹，正是术中游刃有余的根本前提。因此，只有在尸头上不断重复学习解剖知识、演练手术步骤并纠正错误、弥补不足，才有可能对活生生的病人进行完美的手术。

参考文献：

1.《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy.2ed》.2016

2.《Atlas of the Facial Nerve and Related Structures》.2015

3.《Microneurosurgery, Volume I》.1984

4.《Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head and Neck》.2016

5.Campero A, Ajler P, Paíz M, Elizalde RL. Microsurgical Anatomy of the Interfascial Vein. Its Significance in the Interfascial Dissection of the Pterional Approach. Operative Neurosurgery. 2017;13(5):622-6.

6.Trinei FA, Januszkiewicz J, Nahai F. The sentinel vein: an important reference point for surgery in the temporal region. Plast Reconstr Surg. 1998;101(1):27-32.

7.Henry SL, Weinfeld AB, Sharma SK, George TM, Kelley PK. The reliability and advantages of the sentinel vein as a microsurgical recipient vessel. J Reconstr Microsurg. 2012;28(5):301-4.

8.Yano T, Okazaki M, Yamaguchi K, Akita K. Anatomy of the middle temporal vein: implications for skull-base and craniofacial reconstruction using free flaps. Plast Reconstr Surg. 2014;134(1):92e-101e.

9.Yang HM, Jung W, Won SY, Youn KH, Hu KS, Kim HJ. Anatomical study of medial zygomaticotemporal vein and its clinical implication regarding the injectable treatments. Surg Radiol Anat. 2015;37(2):175-80.

10.Totonchi A, Pashmini N, Guyuron B. The zygomaticotemporal branch of the trigeminal nerve: an anatomical study. Plast Reconstr Surg. 2005;115(1):273-7.

11.Janis JE, Hatef DA, Thakar H, Reece EM, McCluskey PD, Schaub TA, et al. The zygomaticotemporal branch of the trigeminal nerve: Part II. Anatomical variations. Plast Reconstr Surg. 2010;126(2):435-42.

12.Peled ZM. A Novel Surgical Approach to Chronic Temporal Headaches. Plast Reconstr Surg. 2016;137(5):1597-600.

13.Joo W, Yoshioka F, Funaki T, Mizokami K, Rhoton AL, Jr. Microsurgical anatomy of the trigeminal nerve. Clinical anatomy. 2014;27(1):61-88.

14.Tubbs RS, Mortazavi MM, Shoja MM, Loukas M, Cohen-Gadol AA. The zygomaticotemporal nerve and its relevance to neurosurgery. World neurosurgery. 2012;78(5):515-8.

15.Odobescu A, Williams HB, Gilardino MS. Description of a communication between the facial and zygomaticotemporal nerves. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(9):1188-92.

16.《老生常谈？--面神经颞支的保护》.苏燕东.2016