【Ref:van Donkelaar CE, et al. Stroke. 2020May;51(5):1600-1603. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.028993.】

ISAT（国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验/International Subarachnoid Aneurysm Trial）结果证明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）1年后随访显示血管内栓塞治疗组的临床结局明显优于外科夹闭治疗组，5年后随访显示虽然差异未达到统计学意义，但外科夹闭治疗组的死亡率仍然较高。治疗前再出血是aSAH患者最严重的风险，因此，指南建议所有的aSAH患者应尽快实施治疗。ISAT中血管内栓塞组与外科夹闭组之间从随机化后至实施治疗的时间间隔存在显著差异，且外科夹闭组治疗前再出血的患者明显多于血管内栓塞组，基于以上原因，来自荷兰格罗宁根大学医学中心神经外科的Carlina E. van Donkelaar等人对ISAT研究进行了额外分析，旨在研究随机化后治疗前的死亡和再出血对ISAT结局的影响，相关结果发表在2020年3月的《Stroke》上。

该研究的主要结局是死亡或依赖，次要结局是单纯的死亡，在aSAH后1年和5年时进行评估。使用mRS评分对临床结局进行分类，依赖定义为mRS评分3-5分。研究者排除了所有治疗前死亡，使用相对风险（relative risk, RR）评估治疗差异。通过敏感性和探索性分析，分析了治疗延迟与结局之间的关系。

结果显示，在排除了治疗前死亡后，1年随访时，对于主要结局（即死亡或依赖），血管内栓塞优于外科夹闭（RR: 0.77, 95%CI: 0.67-0.89），但对于次要结局（即单纯死亡），血管内栓塞不优于外科夹闭（RR: 0.88, 95%CI: 0.66-1.19）（表1）。

表1. 初始ITT分析和4次附加分析，在1年和5年时，血管内弹簧圈栓塞术与外科夹闭手术相比的死亡或依赖和单纯死亡的相对风险（95％CI）

5年后，无论是对于主要结局（即死亡或依赖性）（RR: 0.88, 95%CI: 0.77-1.02），还是次要结局（即单纯死亡）（RR: 0.82, 95%CI: 0.64-1.05），两组间均不存在显著的统计学差异。进行敏感性分析时显示了相似的情况（表1）。但是，在分级较好的患者中，血管内栓塞术的长期受益仍然存在（主要结局RR: 0.82, 95%CI: 0.71-0.96；次要结局RR: 0.72, 95%CI: 0.54-0.97），即长期来看血管内栓塞优于优于外科夹闭。从治疗延迟角度分析，外科夹闭组从随机化分组后到实施治疗的时间间隔长于血管内栓塞组（平均1.7天 vs 1.1天,P<0.0001），在此期间外科夹闭组因再出血而死亡的患者有17例，而血管内治疗组只有6例（RR: 2.81, 95%CI: 1.11-7.11）。

最后，研究结果表明，该额外分析支持ISAT的结论，即在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后1年时，血管内栓塞的结局优于外科夹闭。5年后，不考虑治疗前死亡率，血管内栓塞和外科夹闭之间的差异并不显著。外科夹闭组治疗前因治疗时间延迟导致死亡人数较多，突出了破裂动脉瘤尽早实施治疗对预防早期再出血的重要性。

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