一种治疗颅颈交界区脊髓空洞症的微创枕骨大孔减压和硬膜切开术

巴西圣保罗医学院神经外科的Mauricio Mandel等回顾性分析2014年至2018年间住院治疗的24例CCJS患者的临床症状和放射学特征，介绍针对成年CCJS患者的新型微创手术方法。描述在颅颈交界处作1.5-2cm皮肤正中切口，进行微创枕骨大孔减压、硬膜切开、闩部松解、分离蛛网膜粘连，建立第四脑室至新的硬膜外腔与脊髓蛛网膜下腔的永久性通道。手术新建CSF通路，解除形成CCJS的病因。文章发表于2020年4月《J Neurosurg Spine》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Mandel M, et al. J Neurosurg Spine. 2020 Apr 17;1-10. doi: 10.3171/2020.2.SPINE2032. [Epub ahead of print]】

研究背景

颅颈交界区的脊髓空洞症（craniocervical junction–related syringomyelia，CCJS）常与Chiari畸形Ⅰ型合并发生。目前尚无完善的治疗指南。为改善CCJS 的短期和长期预后，合理的治疗必须针对造成脑脊液（CSF）流体动力学紊乱的病因。枕骨大孔减压术（foramen magnum decompression，FMD）是常用于治疗Chiari畸形Ⅰ型合并CCJS的主要手术。但FMD还没有统一的手术规格，如是否切开硬膜、行硬膜成形术、小脑扁桃体切除以及脑回粘连和蛛网膜松解等等。30%接受枕骨大孔减压术的患者，术后脊髓空洞症仍然存在或复发或进展。巴西圣保罗医学院神经外科的Mauricio Mandel等回顾性分析2014年至2018年间住院治疗的24例CCJS患者的临床症状和放射学特征，介绍针对成年CCJS患者的新型微创手术方法。描述在颅颈交界处作1.5-2cm皮肤正中切口，进行微创枕骨大孔减压、硬膜切开、闩部松解、分离蛛网膜粘连，建立第四脑室至新的硬膜外腔与脊髓蛛网膜下腔的永久性通道。手术新建CSF通路，解除形成CCJS的病因。文章发表于2020年4月《J Neurosurg Spine》在线。

研究方法

24例患者中，13例女性，年龄21-61岁。合并Chiari畸形Ⅰ型20例（83.3%），Chiari畸形0型2例（8.3%），蛛网膜炎2例（8.3%），2例因Chiari畸形Ⅰ型行FMD失败后再次手术。所有患者未发生严重手术并发症。1例术后发生脑膜炎；无CSF漏。术后MRI成像显示，所有患者脊髓空洞症体积均缩小。平均手术时间72±11min，术中失血量平均51ml。随访12～58个月，无患者CCJS复发和需要进行后续手术。改良日本骨科协会评分显示，总体改善率为10%（p＜0.001）。Odom量表表明，19例（79.1%）满意，4例（16.7%）保持不变，1例（4.2%）预后较差。患者术后的生活质量均有改善。典型病例介绍见图1-3。

图1. A.术前颈椎MRI-T2加权矢状位成像、B.术后颈椎MRI-T2加权矢状位成像和C.术后颈椎MRI-T2加权轴位成像显示，脊髓空洞缩小和假性脊膜膨出。D.术后照片示枕颈部正中 2cm皮肤切口。

图2. 女，48岁患者，轻微车祸后颈部疼痛，偶然发现脊髓空洞症。A.俯卧位，头部固定；B.皮肤切口标记；C.术前颈椎MRI-T2加权矢状位成像显示脊髓空洞症；D.放置切口牵开器；E.术后颈椎MRI-T2加权矢状位成像显示脊髓空洞完全消失和假性脊膜膨出。

图3. 女，59岁患者,主诉以右侧躯体为主麻木无力。A.术前颈椎MRI-T2加权矢状位成像；B、C.术后颈椎MRI-T2加权矢状位成像显示脊髓空洞症的治疗结果；D.术后照片示枕颈部正中1.5cm皮肤切口。

结论

作者指出，形成脊髓空洞症的主要病因可能是枕骨大孔脑脊液通路的堵塞，引发颈部蛛网膜下腔的CSF脉压升高所致。该研究采用硬膜切开结合闩部松解的微创枕骨大孔减压术是治疗CCJS的新手术方法。手术切除部分硬膜、形成永久性肌肉内的脑脊液压力倾泻区，同时枕大孔处可能不发生狭窄，获得永久的良好的疗效。该手术值得进一步研究推广。