2011年，中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会发布了《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》[1]。此“共识”发表以来，对全国颅脑创伤救治起了很大的借鉴及指导意义，为神经外科医生在临床实际工作中提供了重要的参考依据。
然而，最近有部分学者对急性颅脑创伤患者去骨瓣减压术后是否应该进行有创颅内压监测提出了疑问。认为在颅脑创伤去骨瓣减压术后患者中进行有创颅内压监测没有实用价值，而且增加患者的医疗费用以及感染等并发症[2]。因此建议在修订“共识”的时候应明确界定该适应症。真理越辩越明，为此我们将结合既往文献，共同探讨部分学者的疑问。
一
去骨瓣术后颅腔结构的改变确实将导致颅内压力的改变，缺乏正常参考值。但是所测的压力值依然是确实存在的，反映了颅腔内真实的压力。另外，颅内压监测的一个重要的作用就是可以帮助判断脑灌注压，脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)。维持良好的脑灌注压是颅脑创伤患者治疗的核心，如果缺乏颅内压监测，那么基于脑灌注压的治疗方案将无从谈起。研究也表明，在颅脑创伤去骨瓣减压术后患者中，大部分患者的颅内压仍会升高至危险水平，导致脑灌注压下降（＜60mmHg）。因此在颅脑创伤去骨瓣减压术后患者中，颅内压监测是十分必要的，它能够为颅脑创伤患者基于CPP的治疗决策提供重要的依据[3,4]。
二
手触摸减压窗张力确实可以一定程度上判断颅内压力的高低。但是该方法也存在几大问题：（1）通过手触摸减压窗判断压力值十分模糊，缺乏客观标准，无法获得精确的颅内压数值；（2）不同医生个体对压力的主观感受差别较大，导致对患者颅内病情判断和后续治疗也大相径庭，这与精准医学和循证医学的宗旨都相背离；（3）手触摸减压窗判断颅内压具有滞后性，无法实时、动态反应颅内压力的变化，从而可能延误治疗的时机。因此通过触摸减压窗张力不能替代颅内压监测的价值。
三
目前有创颅内压监测的方法包括硬膜外、硬膜下、脑实质内以及脑室内，脑室内颅内压监测为金标准。既往研究报道脑室型置管相关的感染发生率从0%-22%不等，出血并发症发生率从0.7%-41%不等，且极少数患者的出血需手术干预[5,6]。通过术中严格的无菌、精细的操作和术后基于循证医学的集束化的管理，以及将来具有抗菌涂层材料的应用，有创颅内压监测并不会明显增加感染等并发症[7]。
最后，所有临床观点的提出均应基于循证医学的基础之上，而非依赖个人的主观经验。相信随着颅脑创伤领域越来越多高质量临床研究的开展，“共识”也将会不断的完善，我们也希望国内学者能够积极开展高质量的临床研究，为颅脑创伤临床救治一线提供适用于中国颅脑创伤患者的临床证据。
参考文献
[1]中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会. 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识 [J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(10): 1073-1074.
[2]马廉亭. 颅脑损伤去骨瓣减压术后是否实施有创颅内压监测的商榷 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2020, 25(2): 65.
[3]Ak D. Intracranial pressure monitoring after primary decompressive craniectomy: is it useful? [J]. Acta neurochirurgica, 2017, 159(4): 623-624.
[4]E P, Ml C, C I, et al. Intracranial pressure monitoring after primary decompressive craniectomy in traumatic brain injury: a clinical study [J]. Acta neurochirurgica, 2017, 159(4): 615-622.
[5]Lo K, D G, M O. The complications and the position of the Codman MicroSensor™ ICP device: an analysis of 549 patients and 650 Sensors [J]. Acta neurochirurgica, 2013, 155(11): 2141-2148; discussion 2148.
[6]S T, G P, W A, et al. Complications of invasive intracranial pressure monitoring devices in neurocritical care [J]. Neurosurgical focus, 2017, 43(5): E6.
[7]Hi F, Br N, As R, et al. The Insertion and Management of External Ventricular Drains: An Evidence-Based Consensus Statement : A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society [J]. Neurocritical care, 2016, 24(1): 61-81.
专家简介
杨小锋
医学博士、主任医师、神经外科学及重症医学博士生导师，现任浙江大学附属第一医院急诊创伤中心主任、神经外科副主任
中华医学会创伤学分会全国常委兼神经创伤学组组长
中国医师协会神经修复学分会常委、神经外科分会神经重症专业委员会副主任委员
中国医促会创伤医学分会副主任委员
中国研究型医院协会神经外科分会脑外伤专家委员会副主委
浙江省医学会创伤分会候任主委
浙江省医师协会神经修复学专业委员会主任委员
浙江省医学会灾难医学分会主任委员
浙江省医学重点学科（神经损伤学）带头人
浙江省151人才第二层次
近5年来在 Lancet Neurology 、NEUROTRAUMA、Cancer Reserch、Brain Injury 等发表SCI论文30余篇，主持国自然面上项目3项，省级以上项目10余项；参编神经创伤及修复方面国内指南共识10余部
2017年第九届中国颅脑创伤论坛精彩录播
2019上海市神经损伤与神经重症监护论坛精彩录播
