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内镜经鼻经筛板-经蝶骨平台入路切除嗅沟脑膜瘤一例
Zachary Litvack, Ameet Singh
编译：
苏燕东 厦门大学附属翔安医院
审校：
王勇杰 浙江大学医学院附属第二医院
本病例阐述内镜经鼻入路到达前颅底以及术中如何处理被肿瘤包绕的血管。
47岁患者因“头痛和注意力集中困难3个月”就诊于急诊科。
患者有嗅觉和味觉减退症状。
无其余局灶性神经功能缺损体征。
与耳鼻喉科医师合作，经鼻入路包括双侧中鼻甲切除、全组筛窦开放和骨性鼻中隔切除。
破坏性操作前先制备鼻中隔黏膜瓣。
此入路需切除鼻腔内嗅器，因此即便患者术前仍有嗅觉，术后也无法保留。
所需脑牵拉极为轻微。
早期断离肿瘤血供。
技术难度大。
术后脑脊液漏发生率较经颅入路更高。
手术后期才能识别和控制大脑前动脉。
仅适用于肿瘤范围不超过眼眶外侧、眶尖和海绵窦段颈内动脉的情形。
翼点入路（额颞开颅）或眶上入路：经颅入路的主要缺点包括广泛牵拉正常脑组织，以及在同侧视神经内侧和下方存在视野盲区。
视器最多只能接受8Gy的放射剂量，限制了单分割放疗的使用。
放射外科治疗后周围的脑组织经常会出现严重水肿，导致原有的脑水肿加重。
仰卧位，背板抬高或半仰卧位（semi-recumbent）。
躯干抬高20º。
头架或马蹄形头托固定头部。
头部前伸（anterolisthesed）并后伸10º。
头部向对侧倾斜10-15º（一般朝向左侧肩膀）。
下图所示为开放全组筛窦和蝶窦之后的鼻腔。
AEA=筛前动脉；CG=鸡冠；CL=斜坡；ETH=筛顶；FS=额窦；O=眼眶；OP=视神经；P=垂体；PCC=斜坡旁颈内动脉；PS=蝶骨平台；PSC=鞍旁颈内动脉；TS=鞍结节。
下图所示为去除蝶鞍和蝶骨平台表面中线骨质后的鼻腔结构。
CL=斜坡隐窝；ICS=海绵间窦；O=眼眶；OCR=视神经-颈动脉隐窝；OP=视神经；P=垂体；PCC=斜坡旁颈内动脉；PD=蝶骨平台处硬膜；PS=蝶骨平台；PSC=鞍旁颈内动脉。
摆放体位之前行腰大池置管并保持关闭状态，待术后再开放。
手术一开始便制取鼻中隔黏膜瓣，随后耳鼻喉科医师完成鼻腔暴露过程。
使用高速磨钻完成骨窗显露：头端至肿瘤前界，外至眶纸板，尾端至蝶鞍。
硬膜外双极电凝灼烧肿瘤基底。
于中线打开硬膜，使用刨削器（microdebrider）和超声刀进行肿瘤内减压。
从头端开始，使用钝的环形刮匙将肿瘤从临近皮层逐步分离。
在视交叉和前交通复合体处，锐性分离肿瘤与蛛网膜。
右侧A2处残留少许肿瘤，用双极电凝进行烧灼。
覆盖鼻中隔黏膜瓣之前使用自体筋膜实现衬垫密封式重建（见参考文献）。
在鼻腔通道填塞可吸收明胶和不可吸收膨胀海绵固定黏膜瓣位置，以促进愈合。
视频始于鼻腔阶段完成之后，硬膜已被广泛烧灼，开始肿瘤内减压。
视频结尾，使用筋膜和半硬质板（semi-rigid plates）部分重建颅底。随后鼻中隔黏膜瓣覆盖颅底缺损部位。
术后开放腰大池持续引流（5-10cc/h）5天，直至患者通过夹管试验。
如术前预期，术后患者嗅觉完全丧失。
最终病理：WHO I级上皮型脑膜瘤。
术后24个月随访时未见肿瘤复发。
脑脊液漏仍是最常见的术后并发症，通过多层颅底重建和使用带蒂鼻中隔黏膜瓣可避免其发生。
术后腰大池引流3-5天仍存在争议，但临床效果不错。此外，术毕应该填塞鼻腔，而且应行颅骨平片或CT检查排除张力性气颅。
术后至少6周避免正压通气（CPAP/BiPAP）。
过多地操作前交通复合体可能会导致血管痉挛。
损伤垂体上动脉的穿支可能导致视交叉性偏盲。如果术中未发现明确的蛛网膜界面，最好于此区域残留少许肿瘤。
现有证据支持内镜经鼻入路切除前颅底中线部位肿瘤的安全性和有效性。
肿瘤外界超越眶纸板和眶尖、完全包绕血管或侵犯额窦内板时更适合经颅入路切除。
包括带血运移植物在内的多层颅底重建是避免术后脑脊液漏发生的关键。
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