去年4月写了猴年第一贴《创刊号——大脑表面解剖与深部投影及其应用一例》,7月在《侧裂——解剖小汇总》里涉及了一些脑深部定位的知识,但真的是纸上谈来终觉浅。今天在猴年的小年夜顺顺利利夜出,决定再次以颅脑解剖定位这个问题来写个“拜年贴“”。在影像导航技术越来越发达的现在,我始终信奉Rhoton教授“神经外科医师必须有一双see-through-X-ray的眼睛”的观点;没有这双眼睛,面对再先进的术前影像也无法准确读片;没有这双眼睛,摆不好体位导航也只是空摆设。平时工作中,用到的解剖定位方法主要是基于Rhoton教授的那副经典简图(下图),中央沟、侧裂可以大致定位,但是对于更细化的结构可能就不太够用了。因此才有了这篇进阶版,内容完全是基于来自巴西圣保罗大学的颅脑解剖大师Ribas教授的经典文献《Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points》和一个意大利解剖网站http://3dneuroanatomy.com的在线文献《craniometric points of the skull and the cerebral cortical surface》进行归纳总结。引用的图片均为红蓝3D格式。希望来年能在这方面继续进步。
大脑皮层的沟回复杂且存在变异,但有那么几条脑沟或几个点相对固定,它们往往是蛛网膜池在皮层表面的局部扩大处,并且存在较重要的深部结构对应关系。同样的,颅骨表面也存在数个明显且恒定的骨性结构。奇妙之处在于,这些颅骨(cranial)结构和皮层(cortical)结构竟然存在着许多一一对应的解剖关系,似乎是造物主在冥冥之中就为人类提供了便捷的外科学定位依据。
Ast, asterion,星点
Br, bregma,前囟
CoSut, coronal suture,冠状缝
Eu, euryon,颅阔点(顶结节)
FZgS, frontozygomatic suture,额颧缝
In, inion,枕外粗隆
La, ; LaSut, lambdoid suture,人字缝
Na, nasion,鼻根点
OpCr, opisthocranion,枕后点
PaMaSut, parietomastoid suture,顶乳缝
PreAuDepr, preauricular depression,耳前压迹
Pt, pterion,翼点
SagSut, sagittal suture,矢状缝
SqSut, squamous suture,鳞状缝
St, Stephanion,冠状点
STL, superior temporal line,颞上线
ASyP, anterior sylvian point,前侧裂点
dCaF/OpCr, distal calcarine fissure point / opisthocranion,距状裂远端(枕后点深面)
EOF/POS, external occipital fissure medial point / parieto-occipital sulcus,枕外裂内侧点=顶枕沟在脑内侧面的最上端
IFS/PreCS, inferior frontal sulcus and precentral sulcus meeting point,额下沟与中央前沟交点
IPS/PostCS, intraparietal sulcus and postcentral sulcus transitional or meeting point,顶内沟与中央后沟交点
IRP, inferior Rolandic point,下中央沟点
postSTS, superior temporal sulcus posterior segment and extremity,颞上沟后端
SFS/PreCS, superior frontal sulcus and precentral sulcus meeting point,额上沟与中央前沟交点
SMG/EU, supramarginal gyrus / Euryon,缘上回(颅阔点深面)
SRP, superior Rolandic point,上中央沟点
前侧裂点 anterior Sylvian point
前鳞状点 anterior squamous point
对应度
临床意义
下中央沟点 inferior Rolandic point
中央沟(或其延长线)与侧裂的交点
沿侧裂,位于ASP后方2.5(2-3)cm
上鳞状点 superior squamous point
鳞状缝的最高点
鳞状缝与耳前压迹所在垂直线的交点,耳前压迹上方4(3.5-4.5)cm
耳前压迹 preauricular depression:颧弓上方、耳屏前方的凹陷
Rhoton定位法:侧裂线(额颧点、鼻根-枕外隆凸连线后三分之一点连线)上,翼点后方2.5cm
对应度
临床意义
对应侧裂下方的颞横回的Heschl s回(听觉中枢)前缘,与之相对的是中央后回
其后方的颞横回、颞上回和部分角回构成了Wernicke区
界定了颞叶上表面的极平面polar planum和颞平面temporal planum
对应中央沟下方的中央下回subcentral gyrus,又称inferior Broca’s frontoparietal plis de passage
2.3额下沟与中央前沟交点 IFS/PreCS——冠状点 St
额下沟与中央前沟交点 IFS/PreCS
额下沟平行于侧裂
额下沟后端可位于中央前沟前方、重叠、后方
冠状点 stephanion
冠状缝与颞上线的交点
沿冠状缝,距离前囟7.8(7-8.5)cm
对应度
70%冠状点位于额下沟
30%冠状点位于中央前沟,53%位于中央前沟前方
IFS/PreCs通常位于St后方<2cm距离内
临床意义
3.1额上沟与中央前沟交点 SFS/PreCS——冠状后点 PCoP
额上沟与中央前沟交点 SFS/PreCS
额上沟平行于纵裂
额上沟后端可位于中央前沟前方、重叠、后方
冠状后点 posterior coronal point
对应度
临床意义
上中央沟点 superior Rolandic point
上矢状点 superior sagittal point
对应度
临床意义
4.1顶内沟与中央后沟交点 IPS/PostCS——顶内点 IPP
顶内沟与中央后沟交点 IPS/PostCS
顶内点 intraparietal point
对应度
临床意义
4.2枕外裂内侧点或顶枕沟上端 EOFm/POS——人字缝/冠状缝交点 La/Sa
枕外裂内侧点或顶枕沟上端 EOFm/POS
人字缝/冠状缝交点 lambdoid/sagittal point
对应度
临床意义
这部分是单从颅骨标记点开始探讨的
颅阔点Euryon
对应关系
临床意义
5.1颞上沟后端 postSTS——颞后点 PTP
颞上沟后端 posterior point of the posterior segment of the superior temporal sulcus
大多与颞上沟前部延续,少数不延续或独立
位于后侧裂点的后下方各约2-3cm
颞后点 posterior temporal point 或 颞顶点 temporoparietal point
位于顶乳缝-鳞状缝移行点的垂直上方3cm
位于颞上线后部下方
对应度
临床意义
距状裂后端 distal end of the calcarine fissure
枕后点 opisthocranion
枕骨最突向后方的点
人字缝下方3(2-4)cm
枕叶底部上方2(1-3)cm,即舌回的纵向高度
枕骨粗隆上方3.5(3-4)cm
对应度
临床意义
附1、枕叶的界限
这是一个看似很简单但常常让人犯迷糊的问题,枕叶的界限必须从外侧面、内侧面、底面三个面上来说。
内侧面(左上图)
顶枕沟(parieto-occipital sulcus,10)分隔前方的顶叶(楔前叶 precuneus,9)和后方的枕叶(楔叶 cuneus,13 + 舌回 lingual gyrus,19)。距状沟(calcarine sulcus,15)分隔楔叶和舌回。舌回向前移行为颞叶内侧面的海马旁回(parahippocampal gyrus,22,右图6)。距状沟与顶枕沟的交点为颞叶内侧面的后界。海马旁回借侧副沟(collateral sulcus,24,右图7)及前方的鼻沟(rhinal sulcus,23,右图5)与梭状回(fusiform gyrus,又称枕颞回 occipitotemporal gyrus,25,右图8)相分隔。梭状回借枕颞沟(occipitotemporal sulcus,右图9)与颞下回(inferior temporal gyrus,右图11)分隔。梭状回向后续于枕下回(见附2)。
底面(右图)
底顶颞线(basal parietotemporal line,12)分隔后方的枕叶(舌回,13)和前方的颞叶底面。该线为一假想线,一端为顶枕沟下缘(与距状裂的交点),另一端为枕前切迹(preoccipital notch)。
外侧面(左下图)
外侧顶颞线(lateral parietotemporal line,10)分隔后方的枕叶和前方的顶叶、颞叶。该线为一假想线,一端为顶枕沟上端在半球外侧面切迹,即枕外裂(external occipital fissure)内侧端,另一端为枕前切迹。另外一条假想线为颞枕线(temporo-occipital line,7),分隔外侧面的顶叶和颞叶,一端为侧裂末端,另一端为外侧顶颞线的中点。
附2、枕叶的沟回
常规的解剖教科书上几乎没有涉及枕叶沟回的,对此各位解剖大师也历来存在争议。上文在述及顶内沟IPS时也提到了枕叶的沟回。这里引用同样来自Ribas教授的文献《The occipital lobe convexity sulci and gyri》,几幅简图大致看一下。
最后再引用一下Ribas教授的话:
To perform sophisticated cerebral microneurosurgical procedures, precise knowledge and proper identification of the brain sulci and gyri are mandatory in addition to fine microsurgical technique, and, obviously, neurosurgeons cannot be rely only on technological tools.
参考文献
1.Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues AJ, Jr. Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points. Neurosurgery. 2006;59(4 Suppl 2):ONS177-210; discussion ONS-1.
2.Alves RV, Ribas GC, Parraga RG, de Oliveira E. The occipital lobe convexity sulci and gyri. Journal of neurosurgery. 2012;116(5):1014-23.
Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, Cardoso AC, Tedeschi H, Baccanelli M, et al. Microsurgical anatomy of the temporal lobe: part 1: mesial temporal lobe anatomy and its vascular 3.relationships as applied to amygdalohippocampectomy. Neurosurgery. 1999;45(3):549-91; discussion 91-2.
4.craniometric points of the skull and the cerebral cortical surface, http://3dneuroanatomy.com