2020年05月21日发布 | 4435阅读

雪亮主任医师：蝶骨嵴脑膜瘤切除术

雪亮

天津医科大学总医院

李勇刚

天津医科大学总医院

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今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百零二期，由天津医科大学总医院神经外科雪亮、李勇刚带来的：蝶骨嵴脑膜瘤切除术，欢迎观看、分享。



专家简介

雪亮 ，天津医科大学总医院神经外科主任医师，博士，中国医师协会神经外科分会颅底专业全国委员，中国医药教育协会神经内镜与微创分会全国委员，天津市神经外科分会委员，天津市颅底外科分会委员。

1992年毕业于天津医科大学；2005年赴日本久留米大学进修神经外科。二十多年来，勤心钻研手术技巧，兼任多家医院的外聘专家。

专长：微创手术治疗各种颅内肿瘤（脑膜瘤、垂体瘤、胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等）、动脉瘤、烟雾病、血管畸形，以及三叉神经痛、面肌痉挛的微血管减压手术，脑缺血脑梗塞的外科治疗包括动脉搭桥及颈动脉内膜剥脱术，各种椎管内脊髓肿瘤的微创手术、寰枕畸形、脊髓栓系综合征等先天性疾病的减压及固定手术。 

发表多篇专业性文章已经被sci收录，获天津市科技进步奖3项。


病例资料

患者刘某，女，49岁。主因“双眼视力模糊3年，左侧肢体无力1月”入院。

查体：神清，语利，左眼视力0.3，右眼视力0.2，双侧光反射（+），左侧肢体肌张力稍高，腱反射（+++），左侧上下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，左巴氏征（+）。

头MRI：右侧前中颅窝占位性病变。

诊断考虑为右侧蝶骨嵴脑膜瘤。

MRI-T1

MRI-T2




MRI+C

Skull base CT

CTA

术前讨论

蝶骨嵴脑膜瘤约占脑膜瘤的15-20%。

起源于蝶骨嵴、前床突及蝶骨小翼，蝶骨嵴脑膜瘤毗邻鞍区重要神经血管结构。

最常见的临床表现是头痛和视觉障碍，如视力模糊、视野缺损、视神经萎缩或复视，癫痫发作或偏瘫，也可能导致认知和记忆障碍、人格改变以及言语障碍等。


相关解剖





分类



蝶骨嵴脑膜瘤按起源位置：

  • 起源于蝶骨嵴外侧1/3

  • 起源于蝶骨嵴中间1/3

  • 起源于前床突及蝶骨嵴内侧1/3

（其中前床突脑膜瘤又分3个亚型）





前床突脑膜瘤分型



1型肿瘤起源于ICA内外环之间的硬膜，典型的生长方式是包裹ICA及近端大脑中动脉，肿瘤与颈内动脉之间缺乏蛛网膜，所以它紧密黏附在ICA的外膜上，以至于分离困难，导致手术治愈率相对较低。

2型前床突脑膜瘤起源于前床突上、外侧面的硬脑膜，包裹ICA。由于肿瘤与颈内动脉之间存蛛网膜层，使两者易于分离。

3型前床突脑膜瘤生长于视神经孔并长入视神经管内。更早出现症状，常常在诊断时肿瘤体积较小。手术治愈率较低，且术后视力下降的风险更高。





诊治经过



术前准备


▲▲▲


  • 一般体格检查及实验室检查。
  • 头CT可显示有无钙化、骨质浸润或增生的程度。
  • 头MRI明确的显示肿瘤的特征（部位、软硬、血供、累及血管）。
  • MRA、CTA术前了解正常血管结构被挤压和移位的具体情况。
  • DSA：更深入了解肿瘤血供及周围血管累及情况，必要时可以行术前供血血管栓塞。
  • 术前可行腰大池引流便于早期降低脑组织张力，可在切除肿瘤之前进行硬膜外操作。



手术入路


▲▲▲
翼点入路：
适用于绝大部分的蝶骨嵴脑膜瘤。

眶颧入路：
适用于肿瘤明显向蝶鞍上方生长和侵及眶内的肿瘤。

扩大翼点入路+硬膜外前床突磨除：
适用于累及范围较广的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤。


手术步骤


▲▲▲

电凝肿瘤基底

离断肿瘤基底



肿瘤囊内减压

分离辨认视神经



分离肿瘤周边

分离辨认MCA远端



分离保护MCA

分块切除深部肿瘤







术后情况



术后病理回报：脑膜皮型脑膜瘤。

术后体温正常，神清语利，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球运动良好，无复视，面纹对称，四肢肌力5级，病理反射未引出。

术后10天好转出院。



术后MRI


小结


  • 蝶骨嵴脑膜瘤应积极手术治疗。

  • 首次手术力争全切肿瘤。

  • 术前可行血管造影并行肿瘤供血动脉栓塞。

  • 手术早期离断肿瘤血供，可控制肿瘤出血。

  • 在内侧神经血管结构周围进行的电凝应谨慎 。

  • 分离肿瘤包膜时，注意周围的神经血管结构。

  • 极力保护所有的血管，尤其颅底ICA的穿支动脉。

  • 如果肿瘤和血管紧密粘连，不必强行分离，可残留部分肿瘤。



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