戴学军团队：一例急性外伤性颈髓损伤病例回顾及手术策略探讨

今天为大家分享的是，由福建医科大学附属漳州市医院神经外科脊柱组戴学军、陈寿仁、涂松杰、林国诗、林瑞生带来的：一例急性外伤性颈髓损伤病例回顾及手术策略探讨，欢迎阅读、分享。

术者简介

戴学军，医学博士、博士后、副教授，硕士研究生导师。

福建医科大学附属漳州市医院引进人才，神经外科副主任医师，脊柱脊髓专业组组长。

担任世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会委员、中国医师协会神经外科脊柱脊髓专业组委员、中国非公立医疗机构协会脊柱脊髓专业委员会委员、中华医学会福建省神经外科分会青年委员、漳州市医学会专家委员会委员。主持国家及省部级基金课题4项，发表SCI文章5篇，国内核心期刊论文30余篇，参编专著5部，国家发明专利2项。

擅长脑功能区病变开颅唤醒手术、脊柱脊髓微创手术、中线及颅底脑肿瘤及脑血管病显微手术、脑出血微创手术等。

病史简介

男性患者，33岁，以“外伤后四肢无力，伴颈部疼痛2天”为主诉，于2019年8月2日入院。

既往：既往体健。

查体：T 36.8℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 138/76mmHg。神志清楚，颈椎活动受限，棘突及椎旁肌肉压痛明显，四肢肌力2级，肌张力正常，浅感觉减退，深感觉正常，病理征阴性。

入院后颈椎CT

入院后颈椎MRI

初步诊断：

1.急性外伤性颈髓损伤；2.C5爆裂性骨折。

手术方案：

于2019年8月14日行“颈后路C5椎板切除减压术+C3-6钉棒固定融合术+颈前路C5椎体次全切除及椎间盘切除术+钛笼置入+钛板钛钉固定融合术”。

术后1周颈椎正侧位片

术后1周颈椎CT

术后10天颈椎MRI

患者术后1周四肢肌力恢复至5-级，并可站立行走。

术后1周患者可下地活动

术后2个月颈椎CT

术后2个月颈椎MRI

讨论

急性外伤性颈髓损伤有哪些类型？

急性外伤性颈髓损伤的手术时机如何把握？

急性外伤性颈髓损伤如何选择手术入路？

急性外伤性颈髓损伤的类型

目前颈椎损伤尚无统一的分类方法，常用的有以下几种：

1. 1982年Allen等在1982年将下颈椎损伤分为屈曲压缩、垂直压缩、屈曲牵张、伸展压缩、伸展牵张和侧方屈曲等6类。

此分型没有将脊柱与神经损伤结合起来进行综合评定，对于临床治疗的指导意义较小。

2. Magerl等在1994年根据AO分类系统和骨损伤形态，将脊柱骨折分为3种类型：A型为压缩，B型为分离，C型为旋转／平移，并由此细分出 53个亚型。

该分类系统详细描述了各种损伤类型的特点，但由于分类较复杂，不便于记忆，临床应用困难。

3. Vaccaro等于2007年提出的下颈椎损伤分型方法——SLIC。

该评分系统认为≤3分的下颈椎损伤可行保守治疗；评分＝4分可根据患者的实际情况选择保守/手术治疗；评分≥5分则需要手术干预。

该评分系统结合脊柱结构和神经功能，对损伤评估较为全面，对临床诊疗决策和预后的判断具有较好的指导作用，为下颈段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南所推荐的评分系统。

4. 美国脊柱损伤协会提出ASIA分级，将脊髓损伤分为5类。

ASIA分级注重脊髓损伤后残留的运动和感觉功能，可直观的体现脊髓损伤的严重程度，但缺少详细的量化标准。

该病例C5椎体爆裂性骨折，C4/5、C5/6椎间盘向后方突出，C5双侧椎弓根、椎板及棘突骨折，相应椎管狭窄并脊髓受压，四肢肌力2级，浅感觉减退，深感觉正常。在SLIC评分系统中评分7分，ASIA分级C级。

根据SLIC评分系统的建议，需行手术干预。

急性外伤性颈髓损伤的手术时机

急性外伤性颈髓损伤的手术时机选择长期以来一直存在争议，主要焦点在合并脊髓损伤的颈椎骨折患者，是早期手术还是晚期手术。

支持早期手术的主要目在于解除脊髓压迫，减轻继发性损伤造成的神经功能损害；并使患者早期下床活动，减少非神经系统并发症发生率。

Bourassa-Moreau 通过分析急性脊髓损伤患者的手术时机与术后并发症，发现尽早手术可以减少住院期间并发症，建议在24小时内接受手术治疗，若由于条件限制也应在72小时内手术。

加拿大一项大规模、多中心临床试验，提出不完全脊髓损伤患者，在24h内进行手术治疗，运动评分比24h后接受手术治疗的提高6.3分，但是对于ASIA分级为A级的完全性瘫痪患者，何时手术治疗对于最终的神经功能恢复并无太大影响。

支持晚期手术的理论依据主要有两方面：

一是早期手术可能会加重心肺负担，导致血流动力学紊乱以及使受损的神经功能进一步恶化；

二是完全性脊髓损伤具有不可逆性。

McKinley 认为早期手术对于严重脊髓损伤患者的功能恢复没有太大作用，反而会增加恶化风险。

该患者于2019年8月2日入院，入院后生命征尚平稳，ASIA分级C级，无进行性神经功能恶化，在完善相关检查并排除禁忌症后，于2019年8月14日行手术治疗，从受伤至手术的时间窗在2周内。

急性外伤性颈髓损伤的术式选择

急性外伤性颈椎损伤的手术方式选择尚存在争议，需根据损伤形态、节段与脊髓受压的状态，结合患者全身情况来选择合适的入路，其入路包括：

前路手术

后路手术

前后联合入路

前路手术包括以下优点：

(1)手术体位方便，可减少因变换体位带来的潜在的神经功能损伤；

(2)操作相对简单，创伤小、出血少，对全身情况影响小，术后恢复快；

(3)对于来自脊髓前方突入椎管的骨折块、椎间盘等，可以做到直接、彻底的减压；

(4)固定融合节段少，可重建颈椎正常椎间高度并有效恢复颈椎序列及生理曲度。

Dan Huang等对颈椎前路和后路的疗效进行mata分析，发现颈前路在术后JOA评分改善方面显著优于后路手术。但在3个节段以上的前路手术术后并发症及翻修率显著升高。

后路手术行固定的生物力学稳定性更佳，更利于复位，主要适用于：

(1)脊髓受到来自后方的压迫，如椎板骨折、关节突骨折片或黄韧带破裂突入椎管等，后路手术能起到直接减压的效果；

(2)颈椎后方关节突关节交锁且前路难以复位的患者，可通过后路解除关节突交锁或行关节突切除；

(3)对于严重骨折脱位造成的颈椎不稳，或骨质疏松的患者，后路固定更具稳定性。

Marcel F. Dvorak等认为对于颈椎具有较好前凸序列，多节段受压，建议采用后路扩大椎板成形术或者全椎板切除融合内固定术。

前后联合入路，主要适用于：

(1)颈髓前后均有致压物，如前方有椎体骨折、椎间盘突出，后方有关节交锁、黄韧带破裂突入椎管等，单纯行前路或后路均难以达到椎管彻底减压，可行前后联合入路；

(2)颈椎椎体爆裂性骨折或“泪滴样”骨折而造成颈椎极度不稳定的，前后联合入路可重建脊柱三柱稳定性，符合生物力学特性。

该患者前方椎体爆裂性骨折，并部分向椎管内移位，C4/5、C5/6椎间盘复合体向后突出；后方椎板及棘突骨折，黄韧带肥厚，棘突间韧带损伤。

前后均有致压因素，遂选择前后联合入路，先于后路切除C5全椎板及部分C6棘突，咬除肥厚的黄韧带， C3-6钉棒固定融合；再改前路切除C4/5、C5/6椎间盘及C5部分椎体，置入钛笼，再予钛板钛钉固定融合。

术后复查MRI，椎管减压充分，颈髓恢复正常形态，神经功能亦恢复正常。

总结

理想颈髓损伤分类系统应简单易记，能客观系统地指导临床诊疗和较好地判断预后，联合不同分类系统能更全面评估损伤情况。

对于完全性颈髓严重损伤患者，早期手术风险大，应待患者全身情况稳定后再行手术治疗；对于不完全性脊髓损伤，特别是存在进行性神经功能损害的患者应手术减压，解除对脊髓的压迫，手术时机应当尽早，争取于2周内进行。

根据颈椎骨折脱位的具体情况，如有无前方椎间盘突出和(或)后方椎板骨折，有无难复性脱位、后方关节突关节交锁等，从而选择前路、后路或前后联合入路，使颈椎生物结构和神经功能得到最优的恢复。