一、年龄

年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率^[1]。天津农村地区长达22年的脑卒中监测结果发现，男性脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的发病年龄呈年轻化趋势^[2]。

二、性别

各年龄段脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的患病率、发病率和死亡率男性多高于女性，但在80岁以上年龄组女性出血性卒中的发病率和脑卒中死亡率高于男性，可能是男女期望寿命差异的结果^[4]。

三、种族

脑卒中风险存在种族差异已得到流行病学研究的支持。与白种人（170~335/10万）相比，45~74岁中国人脑卒中的发病率（205~584/10万）稍高，并且出血性卒中的比例也相对较高（33%比12%）^[5]。

四、遗传因素

脑卒中是复杂的多基因遗传病，是由遗传、环境和血管等共同因素引起的神经系统疾病。阳性家族史可增加近30%的脑卒中风险[OR=1.3，95%CI1.2~1.5）；P<0.00001]^[6]。全基因组常见变异单核苷酸多态性数据分析显示，心源性栓塞（32.6%）与大血管病（40.3%）遗传度相似，但小血管病遗传度较低（16.1%）^[7]。

颅内动脉瘤是一些特定遗传疾病的特征性表现，这些特定遗传疾病包括常染色体显性遗传性多囊肾、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型（EDS-Ⅳ，即所谓的血管型先天性结缔组织发育不全综合征）。在8%的常染色体显性遗传多囊肾疾病（ADPKD）和7%的肌纤维发育不良患者中同时并发颅内动脉瘤^[8,9]。EDS-Ⅳ与椎动脉和颈动脉的夹层，颈动脉海绵窦瘘和颅内动脉瘤相关。

推荐意见：

（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）对于一级亲属中有≥2人患蛛网膜下腔出血或可疑颅内动脉瘤的患者，可以考虑应用计算机断层造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等非侵袭性技术筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅲ级推荐，C级证据）。

五、出生体重

研究表明，出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体重4000g者的2倍以上，介于二者之间的出生体重和脑卒中风险呈现出显著的线性趋势^[10]。而较正常出生体重组，高出生体重组成年人肥胖的风险增加2倍，并且与年轻成年人颈动脉壁厚度的增加相关^[11]。

一、高血压

目前我国人群的高血压患病率呈升高趋势。最新高血压调查数据显示，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，以此推算，全国患者数达2.45亿；正常高值血压检出率为41.3%，人数达4.35亿。高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来虽有明显提升，但总体仍处于较低水平，分别为51.5%、46.1%和16.9%。高钠、低钾膳食、超重和肥胖是导致我国人群高血压患者增多的重要危险因素^[12]。

高血压是脑卒中最重要的危险因素。在我国，73%的脑卒中负担与高血压有关^[13]。高血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、一致的、独立的相关性^[14]。即便是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中风险也越大。在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），脑卒中的相对发病危险增加30%^[15]。最近几项前瞻性研究的荟萃分析显示，家庭自测血压对心脑血管疾病的发病率及死亡率的预测价值优于诊室血压（动态血压每增加1个标准差，死亡风险增加58%，HR=1.58，95%CI1.56~1.60；临床测量收缩压每增加1个标准差，死亡风险增加2%，HR=1.02，95%CI1.00~1.04）。除血压均值增高可引起脑卒中风险增加外，个体血压的变异性也会导致其风险增加^[16,17]。

高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是血压为正常高值者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg），建议应用非药物治疗或调整生活方式以降低血压。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药品种或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指南2018》一致^[18]。同时可以参考10年心血管风险的评估结果，制定高血压治疗方案^[19]。降压治疗能够降低约20%~30%的脑卒中发病风险，能减少因高血压导致的相关器官的损害或死亡^[20]。强化降压是否可降低脑卒中的发生，及是否安全仍存争议。在有高心血管风险的糖尿病患者参加的ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）降压试验结果显示，强化血压控制（收缩压<120mmHg）较标准控制（<140mmHg）降低脑卒中风险更加显著（HR=0.59，95%CI 0.39~0.89），但两组的主要结局（联合非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或心血管病死亡）无显著差异^[21]。收缩压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）研究结果显示，和标准降压治疗组（收缩压目标值<140mmHg）相比，强化降压治疗组（收缩压目标值<120 mmHg）降低了25%的心血管事件和27%的全死因死亡。但强化降压治疗组和标准降压治疗组的脑卒中发生风险差异无统计学意义（HR=0.89，95%CI0.63~1.25，P=0.500）^[22]。对强化降压治疗研究的荟萃分析发现，强化降压治疗可降低脑卒中和心血管复合事件的发生率，但是增加了包括慢性肾病等严重不良事件的发生，在颈动脉或颅内动脉狭窄的亚组，强化降压的疗效尚无统计学意义^[23,24,25]。各类抗高血压药物均可应用以降低脑卒中风险。β受体阻滞剂能够进一步减少近期心肌梗死患者的复合心血管事件的风险（RR=0.29，95%CI0.22~0.34）；钙离子拮抗剂在预防脑卒中方面有一定的优势（RR=0.92，95%CI0.85~0.98），血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂，对于糖尿病患者降压治疗可能额外获益^[26,27,28]。血压降低的目标因患者特点及合并症不同有所差异。基于药物基因组学的个体化降压治疗等方面尚有待进一步研究。

推荐意见：

（1）建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）正常血压高值者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（5）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。65~79岁老年人可根据具体情况降至<150/90mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据），≥80岁的老人血压一般降至<150/90mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

二、吸烟

很多研究证据显示，吸烟是缺血性卒中重要且独立的危险因素^[29,30,31]。吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90%，使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍^[32]。Kelly等^[33]对169871名40岁以上中国人群的前瞻性随访研究发现，吸烟是脑卒中的独立危险因素，两者间存在剂量反应关系。随着每日吸烟数量增加，脑卒中风险随之升高。男性脑卒中事件发生和死亡的人群归因危险分别是14.2%和7.1%，而女性则为3.1%和2.4%。一项针对15~49岁男性的病例对照研究也发现，与从不吸烟者相比，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险是1.88。此外，按每日吸烟量分层时，吸烟与缺血性卒中的发生存在剂量-反应关系。每日吸烟<11支者，其相对危险度为1.46，但当每日吸烟40支以上时，其相对危险度达到5.66^[34]。纳入461211名参加者的中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）发现，与从不吸烟者相比，每日吸烟<15支、15~24支和≥25支者，发生缺血性卒中的相对危险度分别是1.17（95%CI1.11~1.23）、1.22（95%CI1.16~1.29）和1.22（95%CI1.13~1.31）^[35]。最近一项纳入55篇文献包括141个队列研究的荟萃分析结果表明，每天只吸1支烟，患冠心病和脑卒中的危险比预期大得多，其危险是每天吸20支烟的一半左右。对于有心脑血管疾病危险的吸烟者来说，没有一个安全的吸烟水平，这类人群应该以戒烟为目标，而不仅仅是减少吸烟量^[36]。

研究证实被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素，在调整了13个潜在危险因素后，被动吸烟的女性发生脑卒中的风险是不存在被动吸烟女性的1.56倍（95%CI1.03~2.35），而且与被动吸烟的数量和持续时间存在剂量反应关系^[37]。近期一项包括24个研究的关于被动吸烟与脑卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺病的荟萃分析发现，被动吸烟会增加脑卒中的风险（RR=1.35，95%CI1.22~1.50）^[38]。美国一项对21743名参加者在2003—2012年的随访研究发现，在调整脑卒中其他危险因素后，被动吸烟可使脑卒中发生的风险增加30%^[39]。

英国一项心血管疾病及其危险因素的前瞻性研究发现，调整其他危险因素后，吸烟者发生脑卒中的危险性是不吸烟者的3倍多（RR=3.7，95%CI2.0~6.9）。已戒烟者比吸烟者发生脑卒中的危险低，但比从不吸烟者发生脑卒中的危险性高（RR=1.7，95%CI0.9~3.3）。那些改吸烟斗和雪茄者发生脑卒中的危险也显著增加（RR=3.3，95%CI1.6~7.1），与吸烟者发生脑卒中的危险相似；完全放弃吸烟者中，5年内发生脑卒中的危险降低；其中5年内每日吸烟少于20支者戒烟后发生脑卒中的危险恢复到从不吸烟者的水平；每日大量吸烟者戒烟后发生脑卒中的危险是从不吸烟者的两倍（RR=2.2，95%CI1.1~4.3）；随访5年内，经年龄调整后，彻底放弃吸烟者发生脑卒中的危险（RR=1.8，95%CI0.7~4.6）比继续吸烟者低（RR=4.3，95%CI2.1~8.8）^[40]。中国一项针对40岁以上人群，包括12704名研究对象的社区横断面研究发现，与从不吸烟者比较，戒烟者的戒烟时间<5年、5~19年和≥20年发生脑卒中的风险分别是3.47（95%CI1.42~8.49）、3.37（95%CI1.95~5.80）和0.95（95%CI0.49~1.84）^[41]。

另有研究表明，社区禁烟令的颁布与降低脑卒中风险相关。美国亚利桑那州颁布全州范围多数室内公共场所（包括工作区、餐厅以及酒吧等）禁烟令以来，脑卒中风险比实行禁令前降低14%^[42]。

推荐意见：

（1）吸烟增加脑卒中发病风险是明确的。应动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）吸烟者应戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机场、火车站等公共场所严禁吸烟，以减少吸烟对公众的危害（Ⅱ级推荐，B级证据）。

三、糖尿病

糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可使脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中^[43]。国内一项涵盖51万名30~79岁人群的前瞻性人群队列研究显示，糖尿病显著增加缺血性卒中（OR=1.68，95%CI1.60~1.77）及颅内出血（OR=1.24，95%CI1.07~1.44）的风险，并且随着糖尿病病史的延长，心脑血管病风险逐渐增加^[44]。糖尿病作为脑卒中的危险因素可能存在性别差异。国外一项纳入64项前瞻性队列研究，共计775385例糖尿病患者的荟萃分析显示，男性（RR=1.83，95%CI1.60~2.08）和女性（RR=2.28，95%CI1.93~2.69）糖尿病均可增加卒中风险。与男性相比，女性糖尿病的卒中风险更高（RR=1.27，95%CI1.10~1.46）^[45]。此外，国内一项纳入53个前瞻性队列研究，共计1611339例糖尿病前期患者的荟萃分析显示，糖尿病前期（包括空腹血糖受损或糖耐量受损）均显著增加脑卒中的发病风险^[46]。

中华医学会糖尿病学分会建议将普通人群糖化血红蛋白目标值降为<7.0%，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症^[47]。国内的一项荟萃分析提供了一些糖尿病患者亚组分析的支持性证据。国内一项纳入13项随机对照试验、共计58160例2型糖尿病患者的荟萃分析显示，与常规治疗相比，强化血糖控制对脑卒中发生率并无显著影响（RR=0.94，95%CI0.84~1.06，P=0.333），但能降低主要心血管病事件，尤其是心肌梗死的发生率^[48]。

目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包括脑卒中^[49]。国外一项纳入49项随机对照试验、共73738例糖尿病患者的荟萃分析结果显示，对收缩压>140mmHg的人群进行降压治疗可显著降低脑卒中的发生率（RR=0.77，95%CI0.65~0.91）^[50]。另外一项对100354例2型糖尿病患者的荟萃分析同样表明，对高血压人群每降低10mmHg的收缩压可降低27%的卒中发生率（95%CI0.64~0.83），每1000人年的绝对风险下降4.06（95%CI2.53~5.40）^[51]。而最近对ACCORD-BP和SPRINT临床试验进行的合并亚组分析显示，在2型糖尿患者群中，与收缩压目标值降为<140mmHg相比，将收缩压目标值降为<120mmHg并不能显著降低脑卒中的发生风险（HR=0.79，95%CI0.47~1.32）^[52]。而另一项发表于2016年的荟萃分析汇集了19项研究的45000个研究对象，提示在糖尿患者中采用强化降压治疗能够减少心脑血管事件的发生（RR=0.83，95%CI0.71~0.96）^[53]。

对心脑血管疾病高风险人群，包括糖尿病患者应用他汀类药物或其他单个药物治疗的临床试验中，现有数据不足以表明该项药物治疗对减少脑卒中发生的有效性。但医学研究委员会/英国心脏基金会（Medical Research Council/British Heart Foundation）的心脏保护研究（Heart Protection Study，HPS）却发现，高风险患者在现有治疗方案基础上联合他汀类药物能使严重心脑血管事件的发生率降低24%（95%CI 19~28）^[54]。国内的一项荟萃分析调查了贝特类药物对于37791例脑卒中患者（其中一些患者伴随糖尿病史）的影响作用^[55]。总体而言，贝特类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性（RR=1.02，95%CI0.90~1.16）。然而亚组分析表明，贝特类药物治疗在糖尿病、心血管病及脑卒中患者中可降低致死性脑卒中风险（RR=0.49，95%CI0.26~0.93）。ACCORD研究结果显示，非诺贝特与辛伐他汀联合应用并不能降低致死和非致死性心脑血管事件的发生（HR=0.92，95%CI0.79~1.08）^[56]。

推荐意见：

（1）脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时应开始使用药物降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。

四、心房颤动

心房颤动（atrial fibrillation）患者的缺血性卒中发病风险比健康人高4~5倍。一项基于亚洲8个国家包含了58篇文章的荟萃分析得到心房颤动的发病率为5.38‰人年，心房颤动患者的缺血性卒中发病风险为每年3%，亚洲各国心房颤动发病率和患病率均呈上升趋势^[57]。我国西南地区医保数据库显示，自2001—2012年，我国心房颤动患病率增加20倍，心房颤动相关脑卒中增加13倍^[58]。

研究发现，长时程心电监测有助于提高心房颤动的检出率^[59,60]。心房颤动患者应采用脑卒中危险分层和出血危险分层作为应用抗栓策略的依据，其中，相比于CHADS₂量表，更为复杂的CHA₂DS₂-VASc量表改善了应用CHADS₂量表评价为低至中等风险（0~1分）患者的脑卒中危险分层。HAS-BLED评分有助于评估华法林治疗心房颤动相关出血的危险分层，评分为0~2分属于低出血危险人群，评分≥3分属于高出血危险人群。

根据危险分层选择抗栓药物是减少心房颤动患者脑卒中风险的一种安全且有效治疗方式。调整剂量的华法林至国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达2~3，可使非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者卒中的相对危险度降低，全因死亡率显著降低。对于NVAF患者，直接凝血酶抑制剂达比加群（dabigatran）^[61]、直接Xa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）^[62]、阿哌沙班（apixaban）^[63,64]及依度沙班（edoxaban）^[65]是已经上市的新型口服抗凝药物，具有固定治疗剂量的优势，不需要化验监测INR，相对安全。但上述新型口服剂（不包括阿哌沙班）不适用于严重肾功能损害者（肌酐清除率<15ml/min）。对已有研究的荟萃分析结果显示，与华法林比较，新型口服抗凝药物在降低脑卒中或系统性栓塞的疗效方面具有优势，且在大出血和颅内出血上具有明显的安全性^[66]。

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）与卒中和出血相关^[67]。抗凝治疗能够安全用于心房颤动伴有中度或中到重度CKD[估算肾小球滤过率（eGFR）≥15 ml·min^-1·1.73m^-2]的患者。瑞典数据库结果提示在华法林治疗的CKD合并心房颤动的患者中脑卒中风险降低26%^[68]，加拿大的社区登记研究提示，华法林治疗eGFR小于15 ml·min^-1·1.73m^-2的心房颤动患者，出血的风险为63.4/100人年，远远高于eGFR大于90ml·min^-1·1.73m^-2的心房颤动患者6.1/100人年，尤其是在治疗起始的30d内^[69]。在一项针对主要新型口服抗凝药物试验的荟萃分析中，轻度或中度CKD的患者接受新型口服抗凝药治疗时，其脑卒中（RR=0.75，95%CI0.66~0.85）、系统性栓塞（RR=0.80，95%CI0.68~0.94）或主要出血事件（RR=0.87，95%CI0.79~0.95）均低于接受华法林治疗的研究对象^[70]。对于服用新型口服抗凝药的心房颤动患者，应当定期监测肾功能，以便进行剂量调整，并细化风险评估^[71]，新型口服抗凝药的对照试验均不包括严重CKD患者（肌酐清除率<25~30ml/min）。

左心耳封堵术已被评估为非瓣膜性心房颤动患者脑卒中预防的一种替代疗法。一项随机比较经皮左心耳WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究显示，经过平均18个月的随访期，左心耳封堵术组（患者术后服用华法林至少45d，超声心动图确认左心耳闭合后服用阿司匹林联合氯吡格雷6个月，之后改为阿司匹林单药治疗）对于主要结局事件（包括缺血性或出血性卒中、心脏性或不明原因死亡或全身性栓塞）的预防效果不劣于华法林组（目标INR为2~3；RR=0.62，95%CI0.35~1.25，达到非劣效性），单独脑卒中事件亦低于华法林组（RR=0.71，95%CI0.35~1.64）^[72]。

推荐意见：

（1）成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄>65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，但应结合经济状况考虑个体可接受的监测时长（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝治疗监测（INR），决定进行适合的个体化抗栓治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）（Ⅰ级推荐，A级证据）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班（B级证据）；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂（C级证据）。

（5）非瓣膜性心房颤动患者CHA₂DS₂-VASc评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定（Ⅲ级推荐，C级证据）；对于CHA₂DS₂-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。

（6）对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）。

五、其他心脏病

除心房颤动外，患有其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的风险。一项针对急性心肌梗死患者的随机对照研究显示，与单用阿司匹林相比，应用华法林或华法林联合阿司匹林，降低了急性心肌梗死导致的死亡、非致死性再梗死、栓塞性卒中的发生率，但同时增加了出血风险^[73]。评价华法林与阿司匹林治疗心力衰竭疗效的WARCEF试验显示，与阿司匹林组对照，华法林可显著降低缺血性卒中的发生率，但大出血的发生率却显著高于阿司匹林组^[74]。一项随机对照试验研究显示，口服维生素K拮抗剂联合100 mg阿司匹林用药可减少机械性瓣膜或心房颤动合并生物瓣膜或既往血栓栓塞病史患者脑卒中的发生率和总死亡率，且并未增加主要出血风险^[75]。无菌性血栓性心内膜炎治疗的关键原则是控制潜在疾病，对存在系统性栓塞或肺栓塞的无菌性血栓性心内膜炎患者可给予肝素抗凝治疗。20%~40%的感染性心内膜炎患者有血栓栓塞事件，其中大部分累及中枢神经系统。抗生素治疗是减少栓塞事件发生率最重要的手段。抗凝治疗不能降低脑栓塞风险，却使得颅内出血风险增加。目前没有证据表明抗凝治疗可以减少二尖瓣环形钙化患者的卒中风险，也没有证据支持主动脉粥样硬化患者抗栓治疗预防缺血性卒中，对于卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）或房间隔膨胀瘤（atrial septal aneurysm，ASA）患者也同样没有可推荐的能够预防脑卒中的方法。

推荐意见：建议成年人定期体检，及时发现心脏疾病（Ⅰ级推荐，B级证据）。疑有心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定个体化的脑卒中或其他系统性栓塞预防方案。

六、血脂异常

血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中的发病风险增加25%^[76]。哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）每升高1mmol/L，缺血性卒中的风险减少47%；非空腹甘油三酯水平每升高1mmol/L（88.55 mg/dl），缺血性卒中风险增加15%^[77]。来自50万中国社区人群Kadoorie研究显示，总胆固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中的发病风险增加17%，脑出血风险可减低14%；HDL-C每升高0.3mmol/L，缺血性卒中的风险减少7%，和脑出血没有相关性；甘油三酯水平每增加30%，缺血性卒中的风险增加2%，脑出血风险降低6%^[78]。

采用健康的生活方式是血脂管理的首要步骤，必须贯穿生命的全周期^{[79,80,81,82,83]}，包括：减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和胆固醇（300~500mg/d）的摄入、选择能降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的食物，如植物甾醇（2g/d）和可溶性黏性纤维（10~25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的身体活动等。

根据动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险分层，决定是否启动药物调脂治疗和治疗强度，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点^[19,84,85]。他汀治疗作为一线治疗方案，对于不耐受他汀治疗的患者，可以考虑非他汀类药物来降低LDL-C，然而是否能够降低主要心血管事件（包括脑卒中）尚无明确的结论^[86]。在他汀治疗的基础上给予烟酸治疗，可增加HDL-C和降低LDL-C和甘油三酯水平，但并不能减少主要心血管事件（包括脑卒中）发病，同时增加肌病等不良事件的风险，且在中国患者中发生比例更高^[87,88]。在2型糖尿病患者人群中，与安慰剂比较，贝特类药物虽然减少了非致死性心肌梗死的发病（RR=0.76，95%CI0.62~0.94），降低了尿酸水平和痛风风险（HR=0.48，95%CI0.37~0.60），并没有降低脑卒中发病风险（RR=0.90，95%CI0.73~1.12）^[89,90]。贝特类药物和他汀类药物联合应用时，并没有降低糖尿病患者的主要心血管事件风险（HR=0.92，95%CI0.79~1.08）^[56]。依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收来降低胆固醇水平，IMPROVE-IT试验（IMProved Reduction of Outcomes：Vytorin Efficacy International Trial）发现，依折麦布联合辛伐他汀可使急性冠脉综合征患者脑卒中风险降低24%（HR=0.76，95%CI 0.63~0.91），且随机前有卒中病史的患者卒中复发风险高，并从依折麦布联合辛伐他汀治疗中进一步获益（HR=0.52，95%CI 0.31~0.86），合并糖尿病或其他高危因素时更获益^[91,92]。在最大他汀耐受剂量的基础上给予PCSK-9抑制剂，能够进一步降低LDL-C水平，在事后分析或高危亚组分析中，能够降低主要心血管事件^[93,94]。

推荐意见：

（1）在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括<20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）（Ⅰ级推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ级推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（4）可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。

（5）可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（6）对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

七、无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗可以使脑卒中的发生率降低到≤1%^[95]。对于无症状颈动脉狭窄患者，无论是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用。尽管随机对照研究并未证实抗血小板治疗（75~325mg/d）能有效减少无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中发生风险^[96]，但可降低心肌梗死、血管性死亡风险；此外无症状颈动脉狭窄患者服用阿司匹林可降低脑卒中严重程度，并与脑卒中良好功能预后相关^[97]。

关于无症状颈动脉狭窄动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）的证据主要来源于无症状颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）和无症状颈动脉手术试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST-1）^[98,99]。ACAS和ACST-1均将颈动脉内膜切除术联合药物治疗与单纯药物治疗进行比较。ACAS试验入组的是采用血管造影术发现颈动脉狭窄程度≥60%的患者，ACST-1试验入组的是采用多普勒超声测量颈动脉狭窄≥70%的患者，2个试验得出了相对比较一致的结论：手术可降低狭窄同侧卒中和任意卒中（包括围手术期卒中）的发生率。但ACAS和ACST-1入组患者的时间为1987—2003年，随着药物治疗的改进，无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生率已经下降。1995年，在ACAS试验中药物治疗组同侧卒中的5年发生率为11.0%（2.2%/年）^[99]，而2004年ACST-1试验中5年同侧卒中发生率为5.3%（1.1%/年）^[98]。一项荟萃分析比较了2000年前后完成入组的临床试验的同侧卒中发生率，结果显示在2000年前完成入组的临床试验同侧卒中发生率为2.3/100人年，2000—2010年完成入组的临床试验同侧卒中发生率则为1.0/100人年（P<0.001），同侧卒中10年内下降39%，主要归因于药物治疗的改进及戒烟^[100]。鉴于CEA的绝对获益较小（每年大约1%），当围手术期并发症（包括所有脑卒中、心肌梗死和死亡）的发生率超过3%时，手术获益就被并发症的风险抵消。

目前主要有5项临床试验（Lexington、Mannheim、SPACE-2、ACT-1和CREST-1）在"颈动脉内膜切除术有中度风险"的患者中，对血管内支架成形术或动脉内膜切除术进行了比较。在ACT-1研究（已完成的最大临床试验）中，CEA术后和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）术后1年内同侧卒中的发生率（包括围手术期风险）和血管再通率、5年的任意卒中风险均无显著差别^[101]。

对于CEA手术高危患者，SAPPHIRE研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）显示，CAS术后30 d内死亡、脑卒中和心肌梗死的总发生率比CEA组略低（4.8%比9.8%），但从脑卒中预防角度来看，患者未能从任何一种治疗方式中（CEA与CAS）获益，提示药物治疗可能更适合^[102,103]。通过颈动脉高分辨磁共振或超声检查等有助于判断斑块的性质，但是目前尚缺乏基于斑块性质进行临床决策的有力证据^[104]。

推荐意见：

（1）无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%）可考虑行cea或cas（ⅱ级推荐，b级证据）。行cea或cas的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（ⅱ级推荐，c级证据）。

（3）对无症状颈动脉狭窄程度>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。

八、饮食和营养

观察性研究显示，饮食中的一些营养素与脑卒中风险相关，高钠摄入与脑卒中危险性增高相关，钾、鱼类摄入量增多与脑卒中危险性降低相关^{[105,106,107,108]}。采用24h膳食回顾法，通过对14407名25~74岁的研究对象进行19年队列随访发现，超重人群中每日多摄入2.3g（100mmol）膳食钠，脑卒中发病风险升高32%（HR=1.32，95%CI1.07~1.64），脑卒中死亡风险升高89%（RR=1.89，95%CI1.31~2.74），而且这种膳食钠摄入增加脑卒中发病和死亡风险的效应是独立于基线收缩压水平的^[105]。一项纳入15个队列24万余人的荟萃分析发现，每天钾多摄入1.64g（42mmol/d），脑卒中风险可降低21%（RR=0.79，95%CI0.68~0.90）^[108]。但盐的摄入是否越少越好呢？目前尚未定论，且膳食盐摄入量与脑卒中发病可能并不是线性相关^[109]。与几乎不吃鱼的人群相比，每周进食≥5次鱼的人群脑卒中风险降低31%（HR=0.69，95%CI0.54~0.88）^[110]。

水果蔬菜摄入多与脑卒中风险之间存在显著负相关，相对于果蔬低摄入组，最高摄入组缺血性脑卒中风险降低31%（RR=0.69，95%CI0.52~0.92）^[111]，果蔬摄入量为3~5份/d（RR=0.89，95%CI0.83~0.97）和大于5份/d（RR=0.74，95%CI0.69~0.79）的人群发生缺血性卒中的风险显著低于果蔬摄入量小于3份/d者^[112]。多吃水果可以降低脑卒中发生率是在400g/d（最大有益量）的范围内，摄入水果量多和脑卒中发生风险确实呈反比，柑橘类水果、苹果/梨和多叶蔬菜对脑卒中有保护作用，但浆果类水果并不能预防脑卒中发生^[113]。最近的队列研究发现，中国30~79岁人群每天食用新鲜水果的比例较低（仅18%），与不吃新鲜水果者相比，每天食用新鲜水果的人群缺血性卒中风险降低25%（HR=0.75，95%CI0.72~0.79），出血性卒中风险降低36%（HR=0.64，95%CI0.56~0.74），且事件发生率与新鲜水果的消费量之间存在很强的对数线性剂量-反应关系^[114]。

关于饮食模式，西班牙心血管疾病高危人群的一项研究中，不限制热量的地中海饮食加坚果（核桃、榛子和美国大杏仁）饮食干预组比对照组人群脑卒中风险降低28%（HR=0.72，95%CI0.54~0.95），若改加特级初榨橄榄油，脑卒中风险则降低31%（HR=0.69，95%CI0.53~0.91）^[115]。在英国队列人群研究中证实，严格遵循地中海饮食者（饮食模式评分上1/4者与下1/4者）脑卒中发病风险降低约17%（RR=0.83，95%CI0.74~0.94），尤其是女性（RR=0.78，95%CI0.65~0.93），而男性中未见此效应；进一步分析发现脑卒中风险降低出现于心脑血管疾病风险较高的人群中（RR=0.87，95%CI0.76~0.99），而低风险人群未见此效应^[116]。

关于膳食胆固醇，美国2016年新版《居民膳食指南》取消每日300mg的膳食限制摄入量^[117]。但需要强调，取消胆固醇摄入上限并不等于可以无节制摄入，特别是患有血脂异常（胆固醇稳态调节能力异常）的心脑血管病高危人群，必需严格控制饱和脂肪和胆固醇的膳食摄入。对29615名美国人群随访17.5年发现，每天多吃300mg胆固醇（含量相当于2个鸡蛋黄），心脑血管疾病风险增加17%（RR=1.17，95%CI1.09~1.26），总死亡率增加18%（RR=1.18，95%CI1.10~1.26）^[118]。在糖代谢异常者中，与胆固醇摄入最低组相比，摄入最高组心血管病发病HR为0.61（95%CI0.41~0.90）^[119]。我国的队列人群研究发现，膳食胆固醇摄入量与30岁以上成人的脑卒中发病可能无关^[120]。综上，膳食胆固醇摄入量与各亚组人群的脑卒中发病和死亡相关性需进一步研究明确。

推荐意见：

（1）建议膳食种类应多样化，且能量和营养的摄入应合理；增加食用全谷、豆类、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险；推荐食盐摄入量≤6g/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）具有心脑血管病危险因素者应控制每日膳食胆固醇摄入量（Ⅱ级推荐，B级证据）。

九、缺乏身体活动

增加规律的日常身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或年龄的影响。研究发现积极参加身体活动的男性和女性，无论是与工作相关的身体活动还是休闲时间的身体活动，其脑卒中和死亡风险都比身体活动较少的人降低，其中与工作相关的身体活动脑卒中发病风险降低36%（RR=0.64，95%CI 0.48~0.87），而参加休闲时间的身体活动降低脑卒中发病风险15%（RR=0.85，95%CI 0.78~0.93）^[121]。身体活动的量或强度与脑卒中风险之间呈现剂量-效应关系，且有可能存在性别的交互作用。有研究发现在女性中活动强度越大，获益越大（中等强度身体活动相对于无或轻微活动的相对危险度中位数为0.82；高强度活动相对于无或轻微活动的相对危险度中位数为0.72）。在男性中，身体活动强度较大并没有明显的获益（中等强度活动相对于没有或轻微活动的相对危险度中位数为0.65；高强度或大量活动相对于没有或轻微活动的相对危险度中位数为0.72）^[122]。而NOMAS研究则提示中等到高强度的身体活动能够保护男性，降低男性缺血性卒中的风险（HR=0.37，95%CI 0.18~0.78），但对于女性则无益（HR=0.93，95%CI0.57~1.50）^[123]。2013年和2018年美国心脏病协会特别为增加身体活动推出了两版指南，并指出增加身体活动对于心脑血管疾病等40多种慢性病都有益，防治效果等同于甚至优于药物疗效^[124,125]。

国家运动员健康研究发现，无论男女，剧烈的身体活动均可降低脑卒中发病风险，但鉴于研究对象较为特殊，这一结论外推至一般人群有待进一步验证^[126]。最近几年无论在西方人群还是在我国台湾地区人群，均有研究证实高强度长时间的运动可能会增加心血管死亡风险^{[127,128,129,130,131]}。对我国48万30~79岁人群经7.5年队列随访发现，休闲时间身体活动和工作相关身体活动均与心血管死亡风险呈负向的剂量反应相关性，与身体活动总量最少的五分位数组相比，活动量最多组的总心血管病风险降低23%（HR=0.77，95%CI 0.74~0.80），日常总身体活动每增加4个代谢当量（相当于慢跑1h），则缺血性和出血性卒中风险分别下降5%和6%，但如果工作时身体活动高达20个代谢当量亚组时，则对出血性卒中的保护作用就消失了^[127]。一项纳入70名健康志愿者的随机交叉试验中，模拟3种身体活动模式（研究中的总时长均相同），模式1为9 h的静坐生活方式；模式2为9h中有1次规律运动（步行30min），剩余时间为静坐；模式3为每30分钟静坐穿插1min40s的运动，结果发现模式3比模式2和模式1能更有效降低餐后血糖水平和高胰岛素血症^[132]。

推荐意见：

（1）个体应选择适合自己的身体活动来降低脑血管病风险。建议老年人、脑卒中高危人群应进行最大运动负荷检测后，制订个体化运动处方进行锻炼（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）日常工作以静坐为主的人群，建议每坐1h进行短时（2~3min）身体活动（Ⅰ级推荐，C级证据）。

十、超重与肥胖

大量研究证据表明，脑卒中与肥胖之间存在等级正相关，且独立于年龄、生活方式或其他心血管危险因素。关于体重指数和脑卒中的前瞻性研究表明，体重指数范围在25~50kg/m²时，体重指数每增加5kg/m²，脑卒中发生率增加40%。然而，当体重指数范围在15~24kg/m²时，体重指数与脑卒中发生率无相关性^[133]。我国一项纳入26 607例患者的研究证实，体重指数是缺血性卒中的独立预测因素。当调整糖尿病、高血压、血脂异常以及其他混杂因素后，出血性卒中的发病率并无显著增加^[134]。一项纳入25项研究、超过220万人及3万事件的荟萃分析发现，缺血性卒中的RR值在超重人群中为1.22（95%CI 1.05~1.41），而在肥胖人群中为1.64（95%CI 1.36~1.99）；对于出血性脑卒中，超重人群RR值为1.01（95%CI 0.88~1.17），肥胖人群为1.24（95%CI 0.99~1.54）；当糖尿病、高血压、血脂异常及其他混杂因素都进入分析后，出血性脑卒中发生率无显著增加^[135]。国内对10个人群共计24900人平均随访15.2年的前瞻性研究表明，与正常体重者相比，超重和肥胖者缺血性卒中发病的相对危险分别增加了1.03倍和0.98倍^[136]。无论男女，脑卒中与腹部体脂量均显著性相关，然而此相关性并不独立于糖尿病、吸烟与高血压^[137]。德国一项对3749人随访9.3年的前瞻性研究显示，腹部脂肪分布是女性缺血性卒中的独立预测因子^[138]。国内另有研究显示调整年龄后，腰围身高比对男性脑卒中预测的贡献较大；腰臀比对女性脑卒中预测的贡献较大；不考虑性别因素时，腰围身高比和腰臀比对脑卒中的预测作用大致相等^[139]。

目前尚未对脑卒中风险和减肥的作用进行广泛研究。瑞典一项纳入4000例患者为期10~20年的随访研究，对通过减肥手术减重的个体和接受常规治疗的肥胖患者进行比较，结果发现减肥显著减少了糖尿病、心肌梗死和脑卒中的发生^[140]。另一项对3.6万名瑞典受试者进行13年的随访研究结果显示，如果能达到包括正常体重在内的3项健康生活目标，脑卒中风险显著降低^[141]。西布曲明心血管预后研究（Sibutramine Cardiovascular Outcomes，SCOUT）中对患有心血管疾病或2型糖尿病的1万例患者的随访发现，即使轻度减重也能降低随后4~5年的心血管疾病死亡率^[142]。减轻体重可改善对血压的控制，一项纳入25项相关研究的荟萃分析显示，减重5.1kg可使舒张压和收缩压分别降低4.4mmHg和3.6mmHg^[143]。

推荐意见：

（1）超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）超重和肥胖者应努力减轻体重，可使血压下降（Ⅰ级推荐，A级证据）；也可减少脑卒中风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。

十一、代谢综合征

1998年WHO将多种代谢异常的临床表现正式命名为"代谢综合征"。国际上已有多个主要学术组织发布了代谢综合征的定义，如美国成人胆固醇教育计划、欧洲胰岛素抵抗工作组，美国临床内分泌医师学会以及中华医学会糖尿病学分会，这些标准在入选诊断条件以及诊断值的切点上仍存在差异。

尽管代谢综合征的定义或诊断标准尚未统一，其与脑卒中发病具有一定相关性，且不受代谢综合征采用何种定义的影响。一项纳入5398人、长达10年的队列研究发现，基线患有代谢综合征的人群脑卒中发病风险比健康人高1.37倍^[144]。另一项研究对5171名研究对象随访9.1年，发现基线患有代谢综合征人群与健康人相比脑卒中发病HR为1.86^[145]。一项纳入16个队列研究共计116496人的荟萃分析发现，代谢综合征对脑卒中发病的HR为1.70，其中对缺血性卒中发病的HR为2.12^[146]。

综上所述，目前尚无大型随机对照临床试验验证代谢综合征患者给予药物治疗或其他干预手段可降低心脑血管事件的风险。针对代谢综合征的治疗仍是针对各独立危险因素的治疗，包括降压、降脂、控制血糖等。

推荐意见：代谢综合征是脑卒中发病的危险因素（A级证据）；代谢综合征患者应积极对各个独立疾病（脑卒中危险因素）进行管理与治疗，包括生活方式的改变与药物治疗，以达到降低血压、调节血脂、控制血糖等目的（Ⅰ级推荐，A级证据）。

十二、饮酒

大多数研究表明，饮酒和总的脑卒中及缺血性卒中的风险呈一种"J"形关系，即少量饮酒可能比从不饮酒者还有些益处。而酒精摄入量与脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）存在线性关系^[147]。轻到中度饮酒与较高的HDL-C水平^[148]、减少血小板聚集^[149]、降低纤维蛋白原浓度^[150]以及增加胰岛素敏感性和葡萄糖代谢相关^[151]。大量饮酒能够导致高血压^[152]、高凝状态、减少脑血流量^[153]以及增加心房颤动风险^[154]。研究表明大量饮酒的高血压患者血压难以控制，并因此增加脑卒中风险。

一项纳入35个对饮酒与脑卒中相关性研究的荟萃分析发现^[147]，将饮酒量分为戒酒、<1标准饮酒单位（drink）>5标准饮酒单位/d5个等级（1标准饮酒单位相当于11~14g酒精含量），分别与戒酒者相比，结果显示，每日饮酒大于5标准饮酒单位者缺血性卒中和出血性卒中的风险分别升高1.69和2.18倍；每日饮酒小于1标准饮酒单位者总脑卒中和缺血性卒中的风险分别降低了17%和20%；每日饮酒1~2标准饮酒单位仅使缺血性卒中的发生降低了28%。在中国男性中的一项大型前瞻性研究支持了大量饮酒与脑卒中风险之间的关系。每周饮酒超过21标准饮酒单位的人脑卒中发病风险增加22%，而每周饮酒1~6标准饮酒单位的人脑卒中发病风险最低^[155]。最近一项共纳入599912名饮酒者的83个前瞻性研究的综合分析发现，饮酒和脑卒中的危险呈线性关系，每周饮酒100g（酒精含量）以上，发生脑卒中风险会增加14%^[156]。欧洲8个国家癌症和营养队列的前瞻性调查研究也发现，在基线酒精摄入（男性24g/d，女性10g/d）的基础上，每日增加12g的酒精摄入，发生非致命性和致命性脑卒中的风险分别为1.04（95%CI 1.02~1.07）和1.05（95%CI 0.98~1.13）^[157]。近期一项纳入461211名参与者的中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）发现，适量饮酒可减少脑卒中发生风险。与从不饮酒者相比，每日酒精摄入<15 g、15~29 g、30~59 g和≥60 g，发生缺血性卒中的危险分别是0.94（95%CI0.81~1.10）、0.90（95%CI 0.81~0.99）、1.00（95%CI 0.92~1.09）和1.06（95%CI 0.97~1.15）^[158]。

然而，近期又有新的研究证据表明，即使是少量的酒精摄入也不能为心脑血管提供保护。针对32个国家13447例脑卒中病例和13473名对照者的病例对照研究发现，饮酒与脑卒中危险存在确定的剂量反应关系。与从不饮酒或者戒酒者比较，女性饮酒≤14标准饮酒单位/周，男性≤21标准饮酒单位/周发生脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的危险分别为1.14（1.01~1.28）、1.07（0.93~1.23）和1.43（1.17~1.74）。女性饮酒>14标准饮酒单位/周，男性>21标准饮酒单位/周发生脑卒中、缺血性卒中和出血性卒中的危险分别为2.09（1.64~2.67）、2.14（1.62~2.82）和2.44（1.64~3.63）^[159]。

推荐意见：

（1）建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量或戒酒（Ⅰ级推荐，A级证据）。男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不超过12.5g（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（2）目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病；不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病（C级证据）。

十三、高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，叶酸、维生素B₆和维生素B₁₂缺乏是导致同型半胱氨酸升高的原因之一。荟萃分析结果显示，高同型半胱氨酸组和较低同型半胱氨酸组相比，缺血性卒中的累积相对风险为1.69（95%CI 1.29~2.20）^[160]；同型半胱氨酸降低25%，卒中风险降低19%（95%CI 5~31）；同型半胱氨酸水平每降低3 μmol/L，卒中风险降低24%（95%CI 15~33）；同型半胱氨酸水平每升高5 μmol/L，卒中风险增加59%（95%CI 29~96）^[161,162]。Framingham后代队列研究发现，将同型半胱氨酸等4项生物标志物纳入Framingham卒中风险评分，可以提高评分的预测能力（重分类改善指标：0.34，95%CI 0.12~0.57）^[163]。

关于补充维生素可以降低同型半胱氨酸水平的研究结果比较一致，但对于卒中风险的影响结果并不相同。挪威维他命研究（the Norwegian Vitamin，NORVIT）和降低胆固醇和同型半胱氨酸的有效性研究（Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine，SEARCH）都是对心肌梗死患者给予叶酸和维生素B₁₂治疗，研究结果显示治疗组和对照组关于卒中的终点事件没有显著差异^[164,165]。

HOPE2研究纳入了5522例年龄≥55岁、既往有心血管病或糖尿病史的患者，结果显示联合应用叶酸（2.5mg）、维生素B₆（50mg）和维生素B₁₂（1mg）治疗，随访5年后，治疗组同型半胱氨酸浓度平均降低2.4μmol/l，而安慰剂组同型半胱氨酸浓度平均升高0.8μmol/l，两组间主要终点事件（心血管源性死亡、心肌梗死和卒中的复合终点）没有显著差异，但是治疗组的卒中风险降低25%（RR=0.75，95%CI 0.59~0.97）^[166]。无论患者既往是否有卒中或者短暂性脑缺血发作病史，联合应用B族维生素都可以降低卒中风险（交互P值=0.88）^[167]。中国卒中一级预防研究（the China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）分析了20702例没有卒中或心肌梗死病史的高血压患者。入选患者被随机分为依那普利（10 mg）、叶酸（0.8 mg）组和依那普利（10 mg）组，随访4.5年，两组的主要终点事件（首次卒中）发生率分别为2.7%和3.4%（HR=0.79，95%CI 0.68~0.93）。同型半胱氨酸下降20%，卒中风险下降7%。与下降幅度较小的人相比，降幅较大者卒中风险显著降低21%^[168,169]。

几项荟萃分析的结果表明，低叶酸地区、未接受叶酸强化饮食地区、基线维生素B₁₂水平低（<384pg/mL）、干预治疗后同型半胱氨酸浓度下降≥25%、干预方式为补充小剂量叶酸或者为小剂量叶酸联合维生素B₁₂的患者，接受B族维生素治疗获益更多^{[170,171,172]}。Cochrane综述显示，降低同型半胱氨酸治疗组和安慰剂组相比，给予维生素B₆、维生素B₉和维生素B₁₂的一种或几种可以降低卒中风险^[173]。

推荐意见：

（1）高同型半胱氨酸血症是脑卒中明确的危险因素（A级证据）。建议普通人群（非妊娠、非哺乳期）通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，合理增加叶酸、维生素B₆和维生素B₁₂的摄入，可能有助于降低脑卒中的发病风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）高同型半胱氨酸血症且既往有心血管病或糖尿病史的患者，采用叶酸联合维生素B₆、维生素B₁₂治疗，可能有助于降低脑卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时酌情加用叶酸可能会减少首次脑卒中风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

十四、口服避孕药

口服避孕药是女性独有的可能危险因素，目前的口服避孕药多为雌孕激素联合制剂，它可能会增加一定的卒中风险。有荟萃分析显示，服用口服避孕药者缺血性卒中风险明显增加（RR=2.75，95%CI 2.24~3.38）^[174]。另一项荟萃分析显示，正在口服避孕药的女性发生缺血性卒中的危险约为未服药者的2倍（OR=1.90，95%CI 1.24~2.91），静脉血栓栓塞的危险约为未服药人群的3倍（OR=2.97，95%CI 2.46~3.59），而出血性卒中差别不大（OR=1.03，95%CI 0.71~1.49）^[175]。卒中的风险主要与避孕药成分中雌激素的含量相关。服用避孕药可增加首次卒中风险（OR=2.47，95%CI 2.04~2.99），其中雌激素含量为0、20 μg、30~40 μg和≥50 μg口服避孕药的卒中风险呈逐步上升趋势，OR值分别为0.99（95%CI 0.71~1.37）、1.56（95%CI 1.36~1.79）、1.75（95%CI 1.61~1.89）、3.28（95%CI 2.49~4.32）^[176]。对于出血性卒中，现有资料得出的结论不太一致。WHO报告显示，整体而言，在发展中国家服用口服避孕药的女性存在一定的出血性卒中风险（OR=1.76，95%CI 1.34~2.30）^[177]。我国一项队列研究随访了应用口服避孕药的女性，发现应用口服避孕药的女性出血性卒中的发生率显著高于应用宫内节育器避孕的女性，并且停药后一段时间出血性卒中的发病仍有升高趋势^[178]。

口服避孕药若伴有其他卒中危险因素如高龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、既往栓塞病史，会明显增加卒中风险。伴有偏头痛尤其是先兆性偏头痛的患者，服用避孕药后会增加缺血性卒中的风险^[179]。但此风险与服用避孕药的剂量有关^[180]。有荟萃分析显示，存在易栓症的女性发生静脉血栓栓塞的几率大，其中重度易栓症服用口服避孕药发生血管事件的概率甚至达到不服药者的7倍（RR=7.15，95%CI 2.93~17.45）。这类患者应尽量避免口服避孕药^[181]。

推荐意见：（1）不推荐年龄>35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等卒中危险因素的女性使用口服避孕药（B级证据）。（2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（Ⅲ级推荐，C级证据）。

十五、绝经后激素治疗

多数研究显示绝经后激素替代治疗（hormone replacement treatment，HRT）可增加脑卒中的发生风险。妇女健康促进会（Women′s Health Initiative，WHI）^[182]研究显示，HRT组的脑卒中风险较安慰剂组显著增高，其风险与激素类型、剂量和持续时间相关。同时服用雌激素和孕激素的脑卒中风险增高44%，仅服用雌激素者脑卒中风险增高55%。

推荐意见：不推荐绝经后激素替代[结合雌激素（conjugated equine estrogen）、联合或不联合甲羟孕酮（medroxyprogesterone）]或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬、他莫昔芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防（A级证据）。

十六、睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是诊断睡眠呼吸暂停的重要参数，AHI指睡眠期间呼吸事件（呼吸暂停或气流减少）发生的次数。睡眠呼吸暂停定义为每小时AHI≥5，其严重程度可用AHI及缺氧负荷进行评估^[183,184]。有研究表明睡眠呼吸暂停为脑卒中的独立危险因素，且与睡眠呼吸暂停的严重性相关，重度睡眠呼吸暂停患者脑卒中风险增加了3倍以上^[185]。

睡眠呼吸暂停主要的治疗方案是持续气道正压通气（continuous positive airways pressure，CPAP），能有效改善临床症状（例如日间嗜睡）。但是，SAVE研究^[186]及荟萃分析^[187]显示，CPAP治疗并不能预防心血管事件。最近一项研究报道，CPAP治疗≥4h/晚的患者，心血管病风险可能减少^[188]。因此，在睡眠呼吸暂停患者，CPAP预防脑卒中的有效性尚有待进一步研究。

推荐意见：（1）睡眠呼吸暂停的筛查应基于详细的病史资料，有条件时可行多导睡眠图（polysomnography）监测睡眠呼吸暂停（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行CPAP等治疗，但尚无充分证据证实可降低脑卒中的发病风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。

十七、高凝状态

遗传性和获得性高凝状态又称为易栓症（thromophilia），大部分易栓症与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性卒中关系不大。

中国人群遗传性易栓症与西方人群存在显著差异。抗凝蛋白缺陷（包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷）是中国人群最常见的遗传性易栓症^[189]；凝血因子缺陷（因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A突变）在高加索人群中最常见，而在中国汉族人群中罕有报道。多数病例对照研究未发现遗传性易栓症与动脉性卒中存在联系，但有研究显示伴PFO的不明原因卒中患者凝血酶原G20210A突变患病率高于无PFO者，推测卒中的机制可能来自静脉的反常栓塞^[190]。遗传性易栓症在合并获得性易栓状态时（长时间制动、创伤手术、妊娠及口服避孕药等）更容易发生血栓事件^[191]。一项系统评价在高危人群（女性服用雌激素制剂、妊娠期和接受大型矫形外科手术）中评估了筛查易栓症的成本效益，结果显示基于既往有静脉血栓栓塞病史的选择性筛查较全面筛查更具成本效益^[192]。

获得性易栓症中以抗磷脂综合征和肿瘤性疾病最为常见。其中抗磷脂综合征与动脉血栓形成的相关性较为密切，在不明原因的年轻卒中患者中，抗磷脂抗体与卒中风险增加相关^[193]。抗磷脂抗体乙酰水杨酸研究（APLASA）显示，在抗磷脂抗体持续阳性的无症状人群中，小剂量阿司匹林（81mg/d）不能降低首次血栓形成事件^[194]。回顾性研究的荟萃分析提示在抗磷脂抗体阳性患者中，阿司匹林降低了动脉血栓的发生率^[195]。但近期一项系统评价显示没有足够证据支持在抗磷脂抗体阳性患者中使用阿司匹林预防首次血栓事件^[196]。高凝状态是肿瘤患者发生隐源性卒中的重要原因，常见的机制包括非细菌性血栓性心内膜炎和反常性静脉血栓栓塞^[197]，目前对肿瘤相关动脉源性卒中的一级预防尚无充分研究证据。

推荐意见：

（1）遗传性和获得性高凝状态患者应尽可能寻找病因，并针对病因进行治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）通过基因筛查检测是否存在遗传性高凝状态对预防首发脑卒中的有效性尚未明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）对无症状的遗传性或获得性高凝状态患者，采用特定治疗进行脑卒中一级预防的有效性尚未明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（4）不推荐对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防（B级证据）。

十八、药物滥用

药物滥用和药物成瘾通常有着慢性、反复的特点。药物滥用主要包括可卡因、安非他命以及海洛因、大麻等。有报道大麻使用与卒中相关的案例系列^[198,199]，使用大麻与多发性颅内动脉狭窄相关^[200]。但是，一项瑞典的研究纳入了49321例1949—1951年出生并在18~20岁强制参军的瑞典居民，调查其大麻的使用与45岁以下的卒中发病情况，发现大麻的使用与青年卒中的发病无关^[201]。中东地区的一项针对急性冠脉综合征人群的队列研究中，咀嚼阿拉伯茶与增加卒中和死亡风险相关，阿拉伯茶的主要成分是卡西酮，有拟交感神经作用以及刺激中枢神经系统作用^[202]。一项针对住院患者的横断面研究中，滥用安非他命与颅内出血（调整后的OR=4.95，95%CI 3.24~7.55）相关，但与缺血性卒中无关。滥用可卡因与颅内出血（OR=2.33，95%CI 1.74~3.11）和缺血性卒中相关（OR=2.03，95%CI1.48~2.79）^[203]。在美国一项针对三级卒中中心的队列调查中，研究者共调查了累计5142例卒中患者及其可卡因的使用情况，发现可卡因用药史与动脉粥样硬化导致的缺血性卒中及短暂性脑缺血发作相关，而与其他病因相关性不大^[204]。一项基于脑出血患者的回顾性分析发现，使用可卡因的ICH患者预后功能更差，在住院急性期比不使用可卡因的脑出血患者高将近3倍的死亡风险^[205]。

虽然上述几种药物滥用与缺血性或出血性卒中有关。相关治疗方法与治疗药物成瘾类似，包括服药、心理咨询、行为学治疗等手段。没有对照试验证实戒除药物滥用能降低卒中风险。

推荐意见：对于滥用与卒中相关的药物（包括大麻、可卡因、安非他命等）的患者，安排适当的脱毒治疗计划是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。

十九、炎症和感染

炎性反应是脑卒中病理生理过程的主要参与因素之一，在脑缺血损伤的急性和慢性阶段均可导致继发性神经损伤^[206]。研究已经证实超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）与重组人脂蛋白相关磷脂酶A2是炎症和脑卒中风险的生物标志物^[207]。系统性慢性炎性疾病，例如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等均可增加脑卒中的风险^[208,209]。

近年来，动脉粥样硬化的抗炎疗法取得了重大进展。CANTOS试验^[210]中，抗IL-1β单克隆抗体卡那单抗（Canakinumab）治疗组主要不良心血管事件减少了15%，尤其是治疗3个月内hs-CRP降至2mg/L以下者，心血管死亡率和全因死亡率降低30%。然而，在CIRT试验^[211]中，低剂量甲氨蝶呤抗炎治疗并没有减少心血管事件。

急性感染常为脑卒中的触发因素，而慢性感染的组织炎性反应则可影响动脉粥样硬化斑块的形成、增长和稳定性。最近一项研究显示，呼吸道感染，尤其是流感，增加急性心肌梗死的发生风险^[212]。目前，研究较多的增加脑卒中风险的病原微生物有幽门螺杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等^[213]。荟萃分析显示，成年人接种流感疫苗后血管事件复合风险降低36%^[214]；接种肺炎球菌疫苗的65岁以上人群，心肌梗死风险降低17%^[215]。HCV患者抗病毒治疗后，心血管事件风险显著降低^[216]。数项随机试验显示，抗生素治疗未能预防心脑血管终点事件，包括脑卒中^[217,218]。

推荐意见：

（1）对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如hs-CRP或重组人脂蛋白相关磷脂酶A2，评估脑血管病的发生风险（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（2）不推荐使用抗生素治疗慢性感染预防脑卒中（A级证据）。

二十、偏头痛

大量研究表明，偏头痛患者脑卒中风险增加，尤其是伴有先兆的年轻女性（<45岁），吸烟、使用口服避孕药可使其脑卒中风险进一步增加^[219]。护士健康研究Ⅱ发现，偏头痛与主要心血管疾病风险和心血管疾病死亡风险增加相关，且相关性在各亚组间（如口服避孕药或吸烟状况）没有显著差异^[220]。一项大型队列研究报道，偏头痛患者缺血性卒中风险增加2.26倍，出血性卒中风险增加1.94倍^[221]。偏头痛患者使用口服避孕药相关的脑卒中风险尚缺乏高质量研究。

偏头痛与PFO之间的相关性仍有争议^[222]。现有证据表明，PFO封堵术并不能有效治疗偏头痛。PRIMA研究发现，对于有先兆的难治性偏头痛患者，PFO封堵术并未减少每月偏头痛的总体天数^[223]。PREMIUM研究得到了类似的结论，PFO封堵术并不能减少难治性偏头痛患者的头痛频率^[224]。

偏头痛导致脑卒中风险增加的机制仍然不明。反常栓塞假说认为偏头痛患者的脑卒中由经过PFO的反常栓塞引起。在隐源性脑卒中的偏头痛患者，伴右向左分流的PFO的患病率高达79%^[225]。偏头痛导致缺血性卒中与大血管动脉粥样硬化无关^[226]。

目前尚缺少预防偏头痛以预防脑卒中发生风险的证据，也没有研究支持PFO封堵术用于脑卒中一级预防。偏头痛急性期治疗药物，如曲普坦类和麦角胺，对于偏瘫型偏头痛、基底动脉型偏头痛或合并心血管危险因素者，可能增加脑卒中风险^[227]。

推荐意见：

（1）对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防，建议吸烟者戒烟（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）发作较频繁且有先兆的女性偏头痛患者，应考虑停用口服避孕药，尤其是含雌激素成分的药物（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（3）通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中的发生风险，但应避免过度使用收缩血管的药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（4）不推荐对PFO的偏头痛患者采用封堵术用于脑卒中一级预防（B级证据）。

一、阿司匹林在脑卒中一级预防中的应用

阿司匹林用于脑卒中的一级预防一直存在争议。早期的研究结果多呈阳性，其中女性健康研究（WHS）显示阿司匹林（100mg/隔日）可使女性脑卒中风险降低17%（P=0.04），其中缺血性卒中降低24%（P=0.009），出血性卒中风险非显著性增高（P=0.31），需输血的胃肠道出血更多见（P=0.02）^[228]。亚组分析显示年龄≥65岁的女性获益最多，即复合终点事件降低26%（P=0.008），包括缺血性卒中风险降低30%（P=0.05），但对所有类型卒中仅有降低趋势（P=0.13），可能与出血性卒中风险增加有关。亚组分析还显示既往有高血压、高脂血症、糖尿病史或10年冠心病风险≥10%的女性患者中卒中风险显著降低。基于WHS的研究结果，2014年AHA女性心血管病预防指南指出，应在考虑10年心血管风险、该风险是否超过出血风险以及年龄因素之后使用阿司匹林进行女性的一级预防^[229]。

高血压理想治疗（HOT）研究的亚组分析显示，肾功能衰竭患者（eGFR<45ml·min^-1·1.73m^-2）服用阿司匹林（75mg/d）可以降低脑卒中风险，而且总死亡率降低了50%，心血管事件死亡率降低了64%^[230]。HOT研究中慢性肾脏病4期或5期患者（eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2）例数较少，服用阿司匹林的益处和HR值尚不清楚。

2009年抗栓治疗研究协作组纳入了早期的6项大型临床试验的汇总分析显示，阿司匹林使总的严重血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡）风险成比例降低12%（P=0.0001），其中主要源自非致死性心肌梗死风险降低（P<0.0001）；对卒中风险的影响不显著（P=0.4）；同时增加胃肠道和脑出血的风险（P<0.0001）^[231]。

而2008年之后的临床试验结果多呈阴性。日本糖尿病患者应用阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防试验（JPAD）^[232]，以及预防动脉疾病与糖尿病的进展（POPADAD）研究结果均显示阿司匹林未降低主要终点事件和卒中发生率^[233]。2014年日本一级预防研究（JPPP）是亚洲人群规模最大的研究，共纳入14464例60~85岁伴有≥1个心血管危险因素的患者，结果显示阿司匹林未能降低主要终点事件，伴严重颅外出血（尤其是胃肠道出血）的发生率增加（0.86%比0.51%，P=0.004）^[234]。再度分析发现阿司匹林未能降低缺血性卒中风险，也没有显著增加颅内出血的风险^[235]。需注意的是JPPP实际入选的是低风险人群（10年ASCVD的实际发生率仅为5.92%），这也可能与研究对象的心血管危险因素控制率较高有关。

2016年美国预防服务工作组（USPSTF）纳入了11项一级预防研究的荟萃分析显示，小剂量阿司匹林虽然能降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中和全因死亡风险，但仅在10年ASCVD风险>10%的患者中，净获益才会普遍超过出血风险^[236]。

2018年又有三项大型临床试验结果发布。其中阿司匹林降低初始血管事件研究（ARRIVE）共纳入12546例≥55岁具有心血管病风险（初始的10年ASCVD风险平均17%）、并排除了胃肠道和其他出血高风险及糖尿病的患者，平均随访5年。结果显示阿司匹林（100mg/d）组与安慰剂组主要终点事件发生率差异无统计学意义（4.29%比4.48%，P=0.6）；阿司匹林组胃肠道出血事件（主要是轻微出血）发生率显著增加（0.97%比0.46%，P=0.0007）^[237]。该研究患者的心血管危险因素亦得到较好的控制，推算两组实际的10年ASCVD发生率不足10%，因此整体结论与既往低风险人群中一级预防的研究结果相一致。

糖尿病心血管事件研究（ASCEND）共纳入15480例年龄≥40岁具危险因素的糖尿病患者（60%患者初始的5年严重血管事件风险>5%），平均随访7.4年。结果显示首次严重血管事件阿司匹林（100mg/d）组低于安慰剂组（8.5%比9.6%，P=0.01）；大出血（主要是胃肠道出血）发生率阿司匹林组高于安慰剂组（4.1%比3.2%，P=0.003），出血性卒中的发生率差异无统计学意义^[238]。该研究推算的实际10年ASCVD风险高于其他研究。提示阿司匹林可降低糖尿病患者严重血管事件的风险，但出血风险的增加抵消了获益，即使在初始5年严重血管事件风险>10%的亚组也是同样结果。但该研究未排除出血高危人群。

阿司匹林降低老年人事件（ASPREE）研究共纳入19114例年龄≥70岁具有一定心血管病风险（预期的心血管疾病发生率22.4/1000人年）的老年人，平均随访4.7年。结果显示阿司匹林（100mg/d）组与安慰组心血管疾病发生率差异无统计学意义；阿司匹林组大出血（多数为胃肠道出血和颅内出血）风险增加（8.6/1000人年与6.2/1000人年，P<0.001），远超过年轻患者研究中的发生率^[238]。提示在70岁以上老年人一级预防中使用阿司匹林可导致大出血风险更显著增加，且不降低心血管疾病风险。与其他研究类似，该研究实际心血管事件的风险仅为预期的一半。

总体阿司匹林一级预防需要把握获益大于风险的原则。近期的随机对照试验均不支持在ASCVD风险<10%的人群中使用阿司匹林进行一级预防。提示近年来随着心血管病危险因素控制的增强，ascvd的实际风险低于预期风险，从而降低了阿司匹林一级预防的净获益。提示应当改进初始的危险评估方法（应包括其他危险增加因素如早发心脑血管病家族史、血脂血压或血糖控制不达标等）。对于其他危险因素没有得到很好控制的高风险人群，使用阿司匹林仍有可能获益。因此需要更加仔细筛选ascvd高风险人群，同时评估并排除出血高危患者。ascvd风险可以采用改良的framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程等任一工具进行风险评估。一般10年ascvd风险>10%为风险增加^[239]。出血的危险因素包括既往有消化道出血或溃疡病史、其他部位出血史、年龄>70岁、血小板减少、凝血功能障碍、慢性肾脏病、同时服用增加出血风险的药物如非甾体类抗炎药、激素或抗凝药等^[240]。阿司匹林治疗获益和风险的权衡取决于4个方面：出血风险、基础心血管病发病风险、阿司匹林治疗依从性以及年龄^[241]。

推荐意见：

（1）对于ASCVD高风险（10年风险>10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行脑血管病的一级预防（Ⅲ级推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。

（2）对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100mg/隔日）进行脑卒中的一级预防（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（3）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（eGFR<45ml·min^-1·1.73m^-2）首次脑卒中的发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，eGFR<30ml·min^-1·1.73m^－2）。

（4）不推荐在ASCVD中低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（A级证据）。

（5）不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生（B级证据）。

二、脑卒中首次发病风险评估与预警

脑卒中首次发病风险评估与预警是脑卒中一级预防的重要内容和手段。使用风险评估工具有助于识别脑卒中高危人群，建立基于脑卒中发病风险的个体化预防策略，提高被评估者及医师的脑卒中风险意识，按照指南积极控制危险因素，必要时进行头颅MRA/CTA/DSA等专科检查评估及诊治，自觉采取预防措施。

国内外已建立了一些脑卒中首次发病风险的评估工具。Framingham卒中风险评估量表（FSP）是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，对于指导卒中高危个体一级预防决策具有重要价值，后来结合高血压治疗前后的血压水平建立了改良FSP，提高了对脑卒中发病风险的预测能力^[242,243]。改良的FSP已在我国人群中得到验证，结果显示可预测国人脑卒中发病风险，但可能会高估实际脑卒中发病风险^[244]。汇集队列方程（Pooled Cohort Equations）基于多项大型队列的研究数据获得，可以通过网页或专用Excel表格等方式，输入年龄、性别、种族、总胆固醇、HDL-C、收缩压、降压药物治疗、糖尿病、吸烟等危险因素获得未来10年ASCVD的发生风险，对于指导阿司匹林和他汀使用具有重要意义^[241]。此外，还有一些其他风险评估工具在使用，例如英国QRISK和QRISK2评分^[245,246]、卒中风险测评APP（stroke riskometer APP）^[247]、PREDICT心脑血管风险评估模型^[248]等。国外这些风险评估工具纳入的危险因素及人群不同，在应用于国人脑卒中风险评估之前最好先进行适用性调整。

我国专家根据前瞻性随访队列建立了多个脑卒中首次发病风险评估工具，具有代表性的有：缺血性心血管病10年发病危险度评估表^[249]、中国多省市队列研究评估量表^[250]、国人卒中终生风险评估量表^[251]、脑血管功能积分^[252]、China-PAR风险预测模型^[253]等。其中，China-PAR风险预测模型整合了四项最新的中国人群前瞻性队列随访数据，总样本超过12万人，通过包括输入年龄、总胆固醇、HDL-C、糖尿病等综合指标数据，借助数学模型计算出10年后个人ASCVD发病风险^[253]。China-PAR模型与美国汇集队列方程相比，对中国人群10年ASCVD发病风险的预测更加准确，为我国心脑血管疾病的一级预防提供了实用性评估工具。

以上介绍的几个脑卒中首次发病风险评估工具如何选择，并无太多相互之间比较的研究证据，具体可根据个人的条件或方便程度决定。由于国内外大部分风险评估工具同时评估心脑血管病的发病风险，而心血管病与脑血管病的危险因素和发病机制存在一定的差异，应优先选择侧重评估脑卒中风险的工具。不同工具评估脑卒中低危、中危、高危的标准不同，中/高危个体需要依据具体的危险因素采取针对性的干预措施。

推荐意见：

（1）使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）可考虑使用改良的Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、卒中风险测评APP、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型等测评工具进行脑卒中首次发病风险的评估（Ⅱ推荐，B级证据）。