抗凝患者取栓术后颅内出血的风险

研究结果表明术前服用VKA会增加取栓术后症状性出血发生率和死亡率，而服用DOAC的患者并没有增加这类风险，这暗示着服用DOAC来预防脑卒中其症状性出血率相对低。

——摘自文章章节

【Ref：Meinel TR, et al. Stroke. 2020 Mar;51(3):892-898. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026606.】

研究背景

症状性颅内出血(sICH)是急性缺血性脑卒中(AIS)患者静脉溶栓(IVT)或血管内治疗(EVT)过程中最可怕的并发症。而术前OAC是否增加取栓术后sICH尚不明确。近期关于MT的RCT研究经常将术前口服抗凝药的患者排除在外。此外，大部分研究并没有鉴别治疗性抗凝和非治疗性抗凝的区别。为进一步了解服用维生素K拮抗剂(VKAs)或口服凝血因子直接抗凝剂(DOACs)的患者接受MT治疗的安全性，来自瑞士Thomas R. Meinel等人开展了这项研究，并荟萃分析了相关文献结果一起发表在2020年1月29日《Stroke》上。

研究方法

使用的数据库是BEYOND-SWIFT，它是一个回顾性、国际多中心、非随机的、观察性的登记库。纳入卒中前抗凝治疗有记录的患者。据卒中前服用抗凝的情况，将患者分成3组，分别为VKAs、DOAC和无OAC。为敏感性分析统计，将治疗性抗凝定义为服用VKA的患者INR>1.7，或口服新型抗凝药物其药物活性>50ng/ml。如果无法测新型抗凝药物活性，将下列情况之一定义治疗性抗凝：（1）一天一次至少24小时内服药，一天两次至少在12小时内服药。（2）服用达吡加群的凝血时间(TT)>38s，或（3）服用Xa因子抵制剂（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班）的INR>1.2。

主要终点事件是出院前sICH（据ECASSII标准定义）的发生率。次要终点事件是技术安全性和3个月的全因死亡率。3个月的功能预后主要采用mRS评分评估，主要通过计划的临床访视和电话随访获得。良好功能预后定义mRS 0-2分。此外我们对一主题研究进行系统性回顾和荟萃分析。

研究结果

研究数据库共2046例患者，其中104例因没有抗凝药使用资料，予排除在外，共纳入1932例患者(VKAs, n=222；DOACs n=98；没有抗凝, n=1612)；中位年龄为74岁(IQR 62-82)；49.6%的女性。与未服用抗凝药物相比，术前服用VKA会增加症状性出血率（aOR=2.55, [95% CI, 1.35-4.84]）及死亡率(aOR=1.64，[95% CI, 0.29-3.35]，如表1所示。

表1. 单因素X²分析来比较不同抗凝药物及抗凝状态的临床结果

只纳入服用抗凝药且在明确的治疗窗内的患者的敏感性分析的结果也一样。Meta分析共纳入了15个类似的观察性研究，共7462个患者（855 VKAs，318 DOACs，6289为对照组），服用VKA患者的症状性出血率增加（aOR=1.62, [95% CI,1.22-2.17]）,但是服用DOAC患者的症状性出血率没有增加（aOR=1.03, [95% CI,060-1.80]），如表2所示。

表2. Meta分析与未服用抗凝药，服用VKAs（A）、DOAC（B）与症状性出血的关系

研究结论

研究结果表明，术前服用VKA会增加取栓术后症状性出血发生率和死亡率，而服用DOAC的患者并没有增加这类风险，这暗示着服用DOAC来预防脑卒中其症状性出血率相对低。因此对于服用华法林的患者出现大血管闭塞，应该根据缺血半暗带区平慎重评估机械取栓术后的获益与风险。服用VKA和DOAC患者在急诊情况下也需要常规评估抗凝副作用，同时需要充足的实验指标来评估抗凝状态。

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