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采用术前Onyx辅助栓塞加手术切除对左侧顶枕叶AVM进行综合治疗
M. van Keulen, MD
J. Pace, MD
A. Ray, MD
N.C. Bambakidis, MD
编译：
李 磊 同济大学附属第十人民医院神经外科
梅奥医学中心联合培养博士
审校：
这是一例36岁癫痫患者，因癫痫发作较平常严重来就诊，诊断为AVM（Spetzler Martin分级2级）并接受了栓塞加开颅手术治疗。
36岁男性癫痫患者，因发作较平时频繁且严重而到医院就诊。该患者既往有顶枕叶脑出血破入脑室病史1年半，当时未查明脑出血原因。
神经系统检查仅提示右侧同向偏盲，其它神经系统功能未见异常。
MRA检查提示左上吻合静脉（Trolard静脉）存在异常血流相关信号，与动静脉分流相关。
血管造影显示存在大小为24mm×12mm的左侧顶枕叶AVM病灶，由左侧PCA的分支供血，浅静脉早期引流进入Trolard皮层静脉和与左侧横窦汇合的后向静脉内。包括尺寸和脑功能区评估在内的Spetzler Martin分级为2级。未见动脉瘤/静脉曲张/静脉狭窄。
栓塞供血PCA，然后手术切除AVM。
介入栓塞目的是闭塞深部PCA供血动脉，减少术中出血。除此之外，栓塞还可以穿透较小的供血血管，而这些血管如果只利用外科手术很难切除。
此过程相对较快且无创，但需要1-3年的时间才能见效。
该患者在相同区域有ICH病史，很可能是由于AVM破裂所导致，而这增加了其再破裂风险。
该手术有时需要多次尝试才能完全闭塞AVM。 有证据表明Onyx栓塞（液体栓塞剂）后随着时间的推移可能会发生再通，这导致栓塞不能作为首选解决方案。
放射外科手术前行栓塞术实际上可以降低闭塞率，并且应注意治疗相关高风险特征，例如血流相关或病灶内动脉瘤等。
右侧股动脉入路。
左顶枕部血管畸形，病灶由左大脑后动脉下段供血，早期浅静脉引流进入Trolard皮层静脉和位于后方的与直窦汇合的静脉。
注意在位于后方的早期引流静脉与直窦交界处的局灶性狭窄。
导管进入椎基底动脉系统。
引导scepter c球囊微导管尽可能靠近远端进入左侧PCA供血血管，靠近病灶近端。
在X线透视引导下球囊扩张辅助下缓慢注入Onyx-18液体栓塞剂，直至供血血管闭塞。
回缩球囊并取出导管，同时用注射器回抽，从而避免任何血栓栓塞现象。
栓塞后DSA造影显示，左侧大脑后动脉远端闭塞，供血动脉和早期引流静脉不显影。
侧卧位，身体和头部转向右侧。
行左侧顶部开颅手术。
打开硬脑膜，暴露顶颞叶皮质。
使用立体定向导航下对AVM（采用Onyx栓塞的PCA远端供血的AVM）进行暴露。
放置钛动脉瘤夹以阻断动脉供血并闭塞引流静脉。
完全切除病灶。
止血和关颅。用人工硬脑膜覆盖硬脑膜缺损，使用钛板和钛钉复位颅骨。
（采用术前Onyx辅助栓塞加手术切除对左侧顶枕叶AVM进行综合治疗）
无新发神经功能缺损，患者于术后第3天出院。
术后无癫痫发作。
栓塞应尽可能在供血动脉接近AVM处进行，以减少阻断正常大脑供血。
应识别并保留正常穿支血管，以避免栓塞影响未受累的脑组织。
在栓塞手术过程中，应注意避免在供血动脉闭塞之前完全闭塞引流静脉，
可能导致AVM出血。
对于用液体栓塞剂栓塞超过30-40%的AVM患者，应立即行手术切除病灶，因为在围栓塞期破裂的风险增加。
在手术切除过程中，应在引流静脉结扎之前完全阻断动脉供血，以避免AVM术中发生破裂。
应小心整块切除AVM，并避免破坏AVM壁，否则也可能导致破裂；为此，我们常规使用“dirty coagulation”技术，“dirty coagulation”是一种处理AVM深部细小供应动脉的操作技巧，止血效果确切，可有效地降低术后出血的风险。
术前栓塞应侧重于使手术切除更为安全，并将手术风险降至最低。因此，应注意闭塞深部、难以进入的供血血管，而不是闭塞病灶本身。
尽管使用血管内技术实现了AVM的完全闭塞，但仍考虑栓塞后手术切除，因为单独进行栓塞治疗的AVM存在复发/再通的风险。
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