颅内动脉瘤的手术应该如何选择？ - 脑医汇 - 神外资讯

大李在一次体检中发现颅内动脉瘤，经过破裂风险分析和医生的诊断，考虑是破裂风险较高，同时考虑自身年龄正值中年。医生的建议是积极手术，而大李因为与医疗圈有些有些交集，也看到好多因动脉瘤破裂而发生一些人间悲剧，让人不禁有些担心和后怕，最后决定长痛不如短痛，确定接受医生的手术建议，对于手术方式大李应该如何选择呢？

一

处理动脉瘤可靠的手术方式有哪些呢？

对于颅内动脉瘤手术目前主要有两种方法，第一种方式是开颅手术，从动脉瘤外部到达病变，最后夹闭瘤颈，将动脉瘤隔离在正常血管之外；第二种方式是血管内治疗（介入治疗），最通用的方式是针对窄颈动脉瘤的固体弹簧圈栓塞（GDC栓塞），通过股动脉穿刺插管直达动脉瘤内部，然后引导弹簧圈填塞到动脉瘤内部，直至完全填满，并将动脉瘤与正常血管完全隔离，达到防止出血的目的。对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助、密网支架等术式，早期支架主要起“脚手架”作用，将弹簧圈拦住防止脱入载瘤动脉；而后期支架的血流导向作用慢慢突显。

介入治疗如何做？

动脉瘤介入手术示意图

开颅手术如何做？

动脉瘤开颅手术示意图

颅内动脉瘤的两种手术方式（开颅或介入栓塞），其中开颅手术创伤较大，并发症较高，但复发率较低；而介入方式属微创手术，并发症较低，但复发率相对较高。2016年ISAT研究结果显示术后1年，介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组，主要原因是介入组操作相关并发症较低（开颅组19%，介入组8%）；介入治疗的复发率较开颅夹闭高，当然有些并发症发生与医生操作相关，但随着技术的进步，其安全性和有效性逐步提高。

其实两种手术方式，各有利弊，各有千秋，具体选择根据患者具体病情与术者经验而定，其中家属的意见也很重要。目前医疗界有一种共识，就是对动脉瘤患者必需要交待存在这两种手术方式，对于从技术上既可行开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行介入治疗。面对少数复杂情况，可以采用复合手术，结合两种手术的优势，保证手术更安全。

二

动脉瘤手术的风险有哪些？

疾病自身有风险，手术也有风险，因此积极治疗需谨慎。选择的关键是把握好手术干预风险与疾病自然风险的平衡，两权相较取其轻。

介入和开颅两种手术，均存在一定风险。第一位风险，也是最重要的，术中破裂出血或术后出血，在手术过程中，操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激，可能会撕破这个破口，出现严重后果；第二位风险，就是出现脑血管痉挛或脑缺血/脑梗塞，血管内或血管外操作均可引起血管痉挛，甚至完全闭塞，引起严重功能障碍；第三位风险，是动脉瘤复发，瘤颈残留或不完全栓塞，最终在一定压力作用下形成复发，部分复发可能会再出血，但多数情况下及时发现后行补充治疗，可以达到治愈的目的。其它风险还有金属弹簧圈不稳定逃逸、载瘤动脉狭窄或闭塞、穿刺部位血肿、造影剂脑病等。这些风险大多较小，发生严重的残疾性并发症（如偏瘫）的几率更小，有经验的外科医生手术风险约为3%-5%。

对于大李来讲，未破裂颅内动脉瘤的手术选择应该比较慎重，除了了解手术方式本身的优劣外（手术风险），还应权衡多方面因素，主要包括：身体状态（基础疾病）、预期寿命，自然破裂风险等。最后具体选择根据患者具体病情与术者经验而定。但既然手术无法避免，同时手术风险也没法完全避免，我们能做的就是尽可能地减少这种手术本身的风险。既来之，则安之！

三

目前动脉瘤手术的发展趋势？

手术治疗是医学中进展最为迅速的，其中以神经介入发展更快，主要因为广疾病谱和新介入器械的发明。我们可以从美国动脉瘤外科治疗与血管内治疗近二十年（1993-2015）的统计中看出一些问题。

美国从1993年到2015年，破裂和未破裂动脉瘤的血管内介入治疗总量显著增加，而破裂动脉瘤的夹闭病例量减少，未破裂动脉瘤的夹闭病例总量略有增加。血管内治疗在2002–2004年间增长了三倍，并持续增长。未破裂颅内动脉瘤的诊断中，年入院人数增加了近5倍，而破裂颅内动脉瘤（SAH）患者总量增加不到50％，诊断为动脉瘤（未破裂或破裂）的入院患者总体有26.5％–38.7％得到治疗, 血管内治疗治疗未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤分别在2004年和2006年开始占据主导。相比之下，自1998年以来，未破裂动脉瘤治疗后的正常出院率基本保持不变，但夹闭治疗正常出院率较血管内介入治疗低。

大李是一个唯物主义者，他相信现代科技。对于发展趋势，大李更为相信。整体来说，目前颅内动脉瘤的两种手术方式均是有效的治疗，但由于神经介入发展更快，而选择血管内介入治疗的更多；最后选择还需要考虑具体的病情及实际的医疗条件。

四

如何保证手术更加安全？选择能更优吗？

每一例患者都是独具个性的，因此每一次选择都是个性化的治疗。事关患者安全的手术当然也是至关重要的。对于手术风险，我们能预估吗？

体外模拟是一条道路。通过体外模型，目前通过3D打印技术，可以按真实的比例与形态打印出动脉瘤，并在此基础上按照术前计划模拟一遍，如彩排、演习或预演。通过这种体外模拟可以熟悉操作，同时发现问题并在实际操作中避免这些问题的出现，从而追求最大程度的手术有效性与安全性。

血流动力学分析是另外一条道路。动脉瘤手术不仅仅是一个解剖修复的问题，更是一个动力学机制纠正过程。通过计算机血流动力学分析，有助于分析手术中的关键点，比较多种不同方案并找出最优，为有效性和安全性找到一个最佳平衡。比如密网支架治疗动脉瘤，是否需要辅助弹簧圈栓塞，动脉瘤复发后更好的治疗是什么，CFD可以帮助我们做出正确判断。

基于更多医生经验的人工智能算法与选择，可以保证手术更好的安全性。我们能否从成千上万的以往病例中得出一些经验，用于指导我们下一步临床？其实目前临床我们做的正是这样，但普适性原则应用到个体存在一道鸿沟，对于个性化的病例我们依赖更多的是医生经验。而基于大数据的选择可能是一条好的道路，基于广泛病例的智能微导管塑形技术就是一个成功的应用例子。

未来对于手术方案的选择，甚至介入治疗策略、弹簧圈的选择都可能是基于大数据的、更智能化的方法。

大李作为一个现实主义者和理想主义的混合体，对于现实要脚踏实地，对未来也充满期待。

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