今天神介资讯【王以舟教授专栏】为大家带来的是广东省中医院的王以舟教授的“桡动脉穿刺技术细节”，欢迎阅读、分享！
桡动脉穿刺是心脏科常用技术，已经有共识比股动脉穿刺更安全方便，在神经领域，虽然运用于治疗还不普遍，但是用来执行血管造影还是很有潜力的。国内也有许多中心开展了桡动脉穿刺造影，虽然我们中心尚未普遍运用桡动脉造影，但是因为我们手上采购了手持式超声探头，可以实验性运用超声探测能力穿刺桡动脉与股动脉，因此在此抛砖引玉，简单介绍如何运用超声穿刺血管。要执行桡动脉穿刺，必须先做Allen's test，保证手掌的血供不会因为桡动脉受损而产生缺血。Allen’s test：桡动脉有创操作后有导致手部缺血的可能性，因此判断尺动脉侧枝循环是否良好非常重要。1929年Edgar Van Nuys Allen（Am J Med Sci1929;178:237-44）首先报道了一种“压迫试验”来诊断阻塞性血栓性血管炎或Buerger病导致的动脉阻塞。方法为在腕部水平同时压迫桡动脉和尺动脉大约1或2分钟，患者紧紧握拳尽可能把血液挤出去，然后快速张开手掌和手指；操作者释放尺动脉压力，等待手部颜色恢复。如果手部循环正常，掌弓通畅，苍白的手部在大约5至9秒之内迅速充血。因为Allen's test主观性强，假性异常超过30%，Barbeau等将试验方法改良，拇指连接脉氧计来记录氧饱和度。他们研究了1010例患者，表现为4种类型：桡动脉压迫2分钟脉搏曲线没有减弱（A型，占15%）；压迫2分钟内脉搏波形减弱，然后完全恢复（B型，占75%）；压迫2分钟内脉搏波形消失，然后部分恢复（C型，占5%）；压迫2分钟内脉搏波形消失，不恢复（D型，占5%）。仅有1.5%的受试者表现为双侧D型，这些患者没有进行TRA操作。也就是说，他们的研究提示几乎所有的人都可以行TRA操作，无手部缺血并发症风险。有些操作者质疑检查桡动脉侧枝循环的必要性，他们认为手部有丰富的侧枝循环以及骨间支的存在，即使桡动脉和尺动脉同时闭塞手部血供仍然可能保持。目前尚无证据表明改良Allen's test可以预测TRA操作导致手部缺血。然而，多数导管室常规应用脉氧计检查改良Allen's test，并记录其结果。Allen'stest用于检测循环异常，如果颜色恢复，称为Allen's test阳性（不存在循环异常）；如果颜色不恢复，称为阴性（存在循环异常），说明手掌来自尺动脉的供血不充分，此时桡动脉穿刺/置管不安全。Allen's test此文来自，请自行参http://blog.sina.com.cn/s/blog_cc21f2960102vims.html第一步：准备超声机，要能与穿刺点同方向，避免回头看屏幕。在超声探头表面涂抹超声胶，然后把无菌塑料套套住探头，塑料套外还要涂抹超声胶，用塑料弹性环固定塑料套。超声模式选取周边血管穿刺模式，深度2cm，提高显示度（gain），显示中央线。
第二步：将超声探头与血管成垂直角度，显示桡动脉，桡动脉是圆形低回声，有脉搏，稍微可压迫，但不会压扁。相对的，静脉是可以被压扁的。
第五步：绕动脉穿刺针在靠近探头的位置以小于45度角度刺穿皮肤。
第六步：超声探头显示针身，找到针尖，跟随针尖深入，过程随时调整角度朝向血管，针尖接触血管时，血管壁会被压迫变形。刺穿血管后会观察到回血，稍微抬起针头往前送针，送入鞘。
1. 可压迫性：动脉压迫不会扁，静脉压迫会变扁
2. 彩色Doppler：蓝色/红色不代表静脉动脉，蓝色代表血液远离探头，红色代表朝向探头，如果血管与探头90度垂直不会有颜色
3. 针的角度：入针的角度越大（垂直血管），超声探头发出声波反射回探头的比例越低（越看不清）（如图）。入针的角度越小（平行血管），超声探头发出声波反射回探头的比例越高（越看的清）（如图）。所以进针角度不要太大（与皮肤角度小）
4. 短轴（short axis）/长轴（long axis）：超声探头与血管垂直是短轴（血管看到一个圆形），超声探头与血管平行是长轴（血管呈现长条状）。短轴穿刺比较普遍，长轴穿刺比较困难但是看得清楚
- 短轴穿刺时，最重要的必须注意针尖位置，超声探头追随针尖，直到针尖刺入血管，小心针尖不要刺穿血管后壁，针尖刺入血管后，可以把针头稍微抬起沿着血管送的更深入些。
长轴穿刺时，超声探头与血管平行，针也要与血管平行（二者皆要与血管平行，所以困难）
当周边血管位于皮下，皮下组织通常高回声且混杂讯号，所以要穿刺血管，最好在超声下，先找到针的主体，然后沿着针身找到针尖。要能清楚看到针身，最好让针身与探头成九十度角，诀窍 1. 入针角度与皮肤接近。2. 超声探头稍微倾斜（斜的方向远离针，与针成九十度）超声穿刺模拟，可以使用魔芋（蒟蒻）块，用吸管在魔芋块上捅出类似血管的构造，来练习血管穿刺彩色Doppler：蓝色/红色不代表静脉动脉，蓝色代表血液远离探头，红色代表朝向探头，如果血管与探头90度垂直不会有颜色
用超声穿刺的一个好处是可以选择任何你喜欢的穿刺点，不受传统穿刺位置的限制，例如可以穿刺比较上游的桡动脉。
短轴穿刺，超声探头看到的是血管的短轴，血管呈现圆形低回声。针的角度：入针的角度越大（垂直血管），超声探头发出声波反射回探头的比例越低（越看不清）（如图）。入针的角度越小（平行血管），超声探头发出声波反射回探头的比例越高（越看的清）（如图）。所以进针角度不要太大（与皮肤角度小）
超声探头与皮肤垂直（与探头有角度），针身看得比较不清楚
超声探头倾斜会造成与皮肤没完全接触，需要在一边多涂点超声胶
超声探头追踪针尖
