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脑室内出血的治疗与管理
Katie L Krause MD, PhD Oregon Health and Sciences University, Portland, OR
编译：
杜倬婴 复旦大学附属华山医院
这一病例展示了脑室内出血（IVH）的管理。
50岁男性，既往高血压和高脂血症病史，被发现倒地，失语以及左侧肢体无力。
收入NICU时，收缩压>220mmHg。
体格检查时，患者无法语言表达，但左侧能遵嘱运动。
右上肢和下肢所有肌群的肌力为0/5级。
左上肢和下肢所有肌群的肌力为>3/5级。
头颅CT平扫显示左侧额叶脑实质内血肿，破入侧脑室和第三脑室。
后续影像学随访包括MRI增强以及包含3支血管的脑血管造影未见导致出血的病灶或血管畸形。
患者血小板和凝血功能指标均在正常范围。
与家属沟通后，行脑室外引流术（EVD）。
患者第四脑室和基底池开放。
替代方案包括推迟EVD，密切观察神经功能状态，并定时复查头颅CT。
Kocher点
鼻根后方10-11cm。
中线旁开2.5-3cm，位于瞳孔中线。
冠状缝前方1cm，以防损伤运动皮层。
Frazier 点
枕外隆突上方6-7cm。
中线旁开3-4cm。
最常在手术室内用于俯卧位需要紧急释放脑脊液的情况下。
仰卧位，头位居中。
在头皮上标注Kocher点。
通常作1cm直切口。
使用利多卡因和肾上腺素充分浸润头皮。
由于EVD经常在床旁实施，这一措施有助于减少患者痛苦，同时便于外科医生止血。
将骨膜自颅骨剥离。
可以使用手摇钻形成颅骨骨孔。
十字形切开硬膜。
穿刺方向垂直于颅骨平面，对准同侧内眦。
在插入导芯的情况下置入导管，深度距离颅骨6-7cm处。
置管深度不要超过7cm。
如果没有脑脊液流出，则重新规划穿刺方向。
如果有脑脊液流出，向后方经皮下隧道引出导管。
如果患者可能需要分流的话，避免皮下隧道太靠近切口。
妥善固定EVD导管，并关闭切口。
Whitney et al. Pullout-proofing external ventricular drains. J Neurosurg Pediatr. 10(4):320-3. 2012
设计切口的时候应根据后续脑室腹腔分流术的可能性，作相应的整合调整。
小心谨慎的充分打开硬膜，硬膜打开不充分可能导致硬膜外血肿。
如果三次穿刺没有脑脊液流出，可以考虑将导管暂时留置后，行CT扫描，以确认导管位置。
术后第一天，虽然经过多次冲洗导管，EVD仍然时常堵住。
颅内压升高至20mmHg以上的低值。
唤醒患者较前更为困难。
因此，予以鞘内注射（IT）纤维蛋白溶解酶原激活物（tPA），每日2次，共3日。
IT-tPA后脑室内出血显著溶解。
然而，多次尝试夹闭EVD，患者的ICP均升高至20mmHg以上的中等水平，出现头痛，意识水平减退等征象。
因此，决定放置右侧脑室腹腔分流，采用可调压阀门。
采用现有的右额脑室外引流头皮切口，并稍稍延长。
近端导管经EVD同一窦道植入。
远端导管置入腹腔内，经皮下隧道引至头部切口。
近端和远端导管连接至阀门，置于事先建立的皮下隧道内。
右侧EVD导管大致处于Monroe孔水平
脑室腹腔分流术后，患者从ICU转出，进入神经外科病房。
在出院转入康复中心时，患者仍然同时具有感觉行和运动性失语，左侧肢体肌力完全恢复，右侧肢体仅能轻度回缩。
近期，1.5年后随访时，患者能完整讲述病史细节，仅有细微的语误。右侧肢体肌力4/5级，左侧5/5级。
这一随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究中，接受EVD的脑室内出血患者随机分配接受鞘内注射rPA（1mg每8小时一次，共12次）治疗和生理盐水生理盐水安慰剂治疗组。
6个月后，rPA治疗组的死亡率比生理盐水组更低。
6个月后，mRS评分评价的功能预后与基线水平相比，两组无差异。
研究显示，在积血较多的脑室内置入导管的患者获益更多。
Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, placebo-controlled CLEAR III trial. Lancet. 389(603-611). 2017
