今天为大家分享的是，由肇庆市第一人民医院神经外科副主任岑庆君带来的：脑室-腹腔（V-P）分流后并发症的处理，欢迎阅读、分享。
术者简介
岑庆君，副主任医师，中国医师协会广东神经外科分会青年学组成员，广东省基层医药神经外科分会副主任委员，肇庆市第一人民医院神经外科副主任。对救治颅脑外伤危重病患有丰富经验，同时能独立完成复杂颅内肿瘤、动脉瘤夹闭、动静脉畸形切除、垂体瘤切除、听神经瘤切除等神经外科高难度手术。主导完成省科技厅和省卫生厅科研立项各1项。主导完成市科研立项2项。在国内核心期刊以第一作者及通信作者发表多篇文章。
病史
患者女性，68岁，因“体检发现前颅底占位病变26天”于2018年10月6日收入本区。
现病史：患者26天前因“颈部外伤”到肇庆市第一人民医院康复科住院康复治疗，期间因头部不适，予行头颅MR+增强检查，结果提示：双侧额部大脑镰旁病灶，考虑脑膜瘤；右侧颞叶病灶，考虑小软化灶。并转神经外科继续治疗，追问病史，患者现已出现视物模糊、嗅觉减退、头痛等症状，程度较轻，建议限期手术治疗前颅底占位，但患者因自身因素要求出院。现患者自觉头痛、视物模糊、嗅觉减退等症状仍存在，程度大致同前，颈部不适已缓解，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无进行性意识障碍，无大小便失禁，现为进一步手术治疗，门诊拟“前颅底占位病变：脑膜瘤？”收住神经外科。起病以来，患者精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。
体查：神志清醒，对答切题，呼吸平顺，检查合作，GCS评分15分(E4、V5、M6)；头颅五官无畸形，双侧额纹、鼻唇沟对称，双侧眼睑无肿胀，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，口腔、双鼻腔、双侧外耳道未见异常分泌物，嗅觉明显减退，伸舌居中，余颅神经征(-)；颈软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2018年9月14日肇庆市第一人民医院头颅MR+增强(0462387)，结果提示：双侧额部大脑镰旁病灶，考虑脑膜瘤；右侧颞叶病灶，考虑小软化灶。2018年9月18日双眼视野检查，结果提示：右眼视野鼻侧偏盲，残余颞侧视岛，左眼管状视野。
治疗经过
2018年10月9日行冠状开颅，前颅底占位切除+硬脑膜修补+前颅底重建术治疗。
2018年10月10日患者嗜睡状，反应迟钝，GCS评分14分（3+5+6），复查CT如下：
病情变化
2019年1月27日出现右下腹隐痛，呈阵发性胀痛，无向他处放射，伴有发热，最高体温39.2℃，咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，量多，难咳出，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无肛门停止排气、排便，无身目黄染，无肢体抽搐，由家人送至南海市中医院诊治，考虑慢性阑尾炎急性发作，予止痛、解痉、抗感染等治疗（具体不详）后症状未明显缓解，2月8日遂转到肇庆市第一人民医院急诊就诊，收ICU住院。
查体：T37.1℃，神志清，GCS评分15分，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。腹稍胀，腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛。
查血常规：WBC 12.65*10E9/L，N 80.5%，腰穿见透明澄清脑脊流出，测压为105mmH₂O，查脑脊液：氯134.9mmol/L，脑脊液蛋白495mg/L，糖2.3mmol/L；脑脊液常规：白细胞计数22*10^6/L，单个核细胞27%，多个核细胞73%，脑脊液红细胞++，凝块无凝块，潘氏试验阴性，颜色淡红色，浊度微浊。
考虑诊断：1.腹痛查因：急性弥漫性腹膜炎；2.双肺炎；3.慢性阑尾炎；4.前颅底脑膜瘤术后；5.右侧脑室腹腔分流术后；6.肝囊肿；7.腰椎退行性变；8.中枢神经系统感染？
CT结果
治疗经过
入院后最高体温38.6°C，给予头孢曲松他唑巴坦+奥硝唑联合抗感染后患者发热好转，2月12日已无发热，转神经外科治疗，2月13日下午患者出现意识变化，嗜睡，GCS评分（2+4+6），懒言，有发热，39°C。
2月14日出现呕吐，仍有发热，昏睡，GCS评分（1+2+6），懒言，颈抵抗，行腰穿测压为140mmH₂O，脑脊液常规白细胞计数241*10^6/L，单个核细胞17%，多个核细胞83%, 脑脊液红细胞阴性, 凝块无凝块，潘氏试验阳性，颜色无色，浊度清晰。脑脊液生化（干式） 氯120.7mmol/L，脑脊液蛋白(干式)1958mg/L，糖1.5mmol/L。
将抗生素改为万古霉素1.0 Q12h静滴，同时请呼吸、普外、神经内科会诊，普外建议剖腹探查，如患者家属拒绝手术则加强抗感染治疗；与家属沟通后家属不同意剖腹探查，继续予禁食、胃肠减压、抗感染、静脉营养治疗。
2月15日患者体温38.0°C，鼻导管吸氧，呼吸尚平顺，无呕吐。查体：昏睡，GCS评分（1+3+6），分流管阀门通畅，颈抵抗；查 AIV-RNA测定阳性, H1N1-RNA测定阳性，H7N9禽流感病毒RNA测阴性。考虑甲型流感，转ICU隔离治疗。
2月16日脑脊液常规：白细胞计数75*10^6/L；脑脊液生化：氯114.7mmol/L，脑脊液蛋白2633mg/L，糖2.7mmol/L。
腹部CT结果：前腹壁正中皮下及左下腹见一引流管，末端似位于降结肠内，请结合临床（2月18日出的审核报告）。
2月18日普外再会诊，经过抗感染等治疗后患者发热好转，全腹部压痛、反跳痛，症状较入院时稍好转，暂无急诊剖腹探查指证，继续抗感染。
腹腔段分流管是否进入肠腔？如何证实？消化道穿孔患者禁止做肠镜。
2月19日脑脊液常规：白细胞计数35×10^6/L，单个核细胞80%，多个核细胞20%，潘氏试验阳性，颜色无色，浊度透明；脑脊液生化：脑脊液蛋白（干式）2742mg/L，氯123.0mmol/L，糖3.1mmol/L。
常规结肠镜检查，插镜顺利，送镜至降结肠，降结肠距肛门约38CM处可见一白色长约20mm引流管头端固定肠壁。
肠穿孔如何处理？
普外科不同意见：
1. 开腹取出分流管，肠造瘘，二期再吻合。
2. 患者2月13日已开始禁食，建议行剖腹探查、引流管重置，肠壁修补术治疗，术中根据肠壁漏口周围情况决定是否行回肠末端造口术治疗。
腹腔段分流管如何处理？如何解决脑积水问题？
1. 腹腔段分流管全部取出外接引流袋？
2. 剪除部分腹腔段引流管，回纳腹腔？
2月20日行结肠穿孔修补+部分腹腔段引流管剪除，术中在结肠修补位置放置引流胶管，术后继续禁食、静脉营养、交替使用万古霉素、美罗培南抗感染治疗，术后间歇性发热。
3月11日开始进食，3月10日后开始无发热，3月24日停用美罗培南。
18/03脑脊液生化（干式）：氯116.6mmol/L，脑脊液蛋白(干式)639mg/L，糖2.5mmol/L；脑脊液常规：白细胞计数7×10^6/L, 脑脊液红细胞0-1/HP，凝块无凝块，潘氏试验阴性，颜色无色，浊度透明；血常规：白细胞5.64×10E9/L，中性粒细胞绝对值3.76×10E9/L，中性粒细胞百分比66.7%。
4月5日再次出现发热，37.7°C，嗜睡，GCS评分14（3+5+6）分。
4月6日最高体温40.7°C。GCS评分7分（1+1+5），腰穿测压为260mmH₂O，脑脊液常规白细胞计数309*10^6/L，单个核细胞14.5%，多个核细胞85.5%，脑脊液红细胞0-2/HP，凝块无凝块，潘氏试验阳性，颜色无色，浊度透明。脑脊液生化（干式） 氯108.0mmol/L，脑脊液蛋白(干式)863mg/L，糖2.7mmol/L。
4月6日急诊行脑室腹腔分流管取出+右侧脑室外引流术。考虑阴性菌感染，同时使用美罗培南抗感染治疗。
4月8日神志浅昏迷，GCS评分8（2+1+5）分，04-08脑脊液生化：氯116.4mmol/L，脑脊液蛋白(干式)340mg/L，糖2.8mmol/L。08/04脑脊液常规：白细胞计数4*10^6/L，脑脊液红细胞阴性，凝块无凝块，潘氏试验阴性，颜色无色，浊度透明。
4月7日MR增强：双额叶局部脑膜增厚、强化明显，考虑为感染。
4月12日神志模糊，GCS评分10（4+1+5）分，4月13日之后神志模糊，反应迟钝，GCS评分10（3+1+6）分，有时候GCS评分8（2+1+5）分，处于微意识状态。4月16日拔除脑室引流管。
拔管后反复腰穿，压力波动在90-185mmH₂O。美罗培南于4月21日停用。之后至6月11日患者有时候GCS评分8（2+1+5）分，有时候(4+5+6)15分。5月9日复查CT如下：
