韩国延世大学医学院神经外科垂体肿瘤中心的Ju Hyung Moon等介绍一种新型改良带血供鼻中隔黏膜瓣修复颅底广泛硬脑膜缺损，论文发表于2020年2月《J Neurosurg》。

——摘自文章章节

经鼻颅底手术需要水密性封闭颅底硬膜缺损，预防术后脑脊液（CSF）鼻漏及颅内并发症。自2006年临床上开始应用带血管的鼻中隔黏膜瓣重建颅底以来，脑脊液漏发病率明显下降。韩国延世大学医学院神经外科垂体肿瘤中心的Ju Hyung Moon等介绍一种新型改良带血供鼻中隔黏膜瓣修复颅底广泛硬脑膜缺损，论文发表于2020年2月《J Neurosurg》。

作者回顾性分析2010年至2017年39例应用扩大带血供鼻中隔黏膜瓣重建颅底患者的临床资料。扩大鼻中隔黏膜瓣由鼻底和下鼻道黏膜、下鼻甲黏膜或整个鼻侧壁黏膜组成。作者特别强调带血供鼻中隔黏膜瓣设计和修复的外科技术。

获取包括下鼻甲黏膜的扩大鼻中隔黏膜瓣是在传统带血供鼻中隔黏膜瓣（a型，图1A）基础上添加鼻底和下鼻道粘骨膜（B型，图1B）。为扩大黏膜瓣的面积，作者添加改良的下鼻甲粘骨膜，形成包括下鼻甲黏膜扩大鼻中隔黏膜瓣是可行的（C型，图1C）。局部用肾上腺素（1/10万）浸泡的棉片缓解鼻腔充血后，在鼻中隔与粘软骨膜之间的软骨下层注水分离。在0°内窥镜下，采用低电流的单极电刀和带角度的Colorado针尖（Stryker）行鼻内黏膜切开术。切口起始于蝶底最低水平的后鼻孔顶点；向外侧延伸，穿过鼻底，越过软腭和硬腭的交界处，从后鼻孔鼻中隔侧一直延伸到下鼻道的最后方（图1C 1→2→3）。然后，切口从鼻底转90°角，向上越过下鼻甲尾部。下鼻甲尾部位于下鼻甲最后部前方1cm处，在正中鼻道正上方沿矢状面向前推进（图1C3→4）。接着，在下鼻甲头部前方做一个垂直的前切口，并继续从鼻腔底部分离到鼻中隔（图1c4→5），再作弯曲切口通过鼻泪管开口的后缘保留之。以后，沿着鼻中隔的矢状面，从位于鼻中隔最上部的下方1cm处蝶窦口上部作上切口（保留嗅上皮）（图1C6→7）。前上切口是在鼻中隔处作连接垂直半贯的切口（图1C5→7）。保留由一个黏膜瓣组成的狭窄的血管蒂，内含鼻中隔后动脉。保留下鼻甲的骨结构，以便重新生长上皮，可降低手术引起的不适。

经3D CT和MRI扫描证实，巨大的累及整个前颅底缺损患者，术前无法检测到确切的脑脊液漏点。作者设计包括整个鼻侧壁黏膜的扩大鼻中隔黏膜瓣，即所谓的360°黏膜瓣（图1D，D型）。黏膜瓣下部的切口与上述包括下鼻甲黏膜在内扩大的鼻中隔黏膜瓣切口相同（图1D1→6）。然后，从鼻中隔上的切口沿鼻腔顶部向上延伸至鼻腔外侧壁的前方（图1D6→7），并与沿中鼻甲头部前方的垂直切口（图1D7→8）相交。在中鼻甲骨部分掀起粘骨膜；从中鼻甲头部的垂直切口开始，沿中鼻甲的两侧向前向后分离。随后，对中鼻甲骨进行细致的逐段切除。接着，沿鼻甲内侧和外侧斜坡将覆盖上鼻甲的粘骨膜抬起。粘骨膜抬起后，小心地逐块切除上鼻甲。锐性切除鼻甲与颅底骨复合物，以避免意外的颅底骨折和脑脊液渗漏。取骨后，自粘骨膜的外侧附着物穿过中鼻甲隐窝，直至蝶窦口（图1D7→9），沿颅底矢状面与鼻腔外侧壁分离。展开粘骨膜和掀起黏膜瓣。在软骨下平面和骨膜下平面上，用Cottle起子将覆盖下鼻甲、鼻底和鼻中隔的粘骨膜从前向后揭起。保留血管蒂将黏膜瓣送到蝶窦底前面。在骨膜下平面，从侧面小心地抬起鼻顶黏膜，并将粘骨膜与鼻腔上外侧壁分离。最后，完成包括鼻中隔粘骨膜和粘软骨膜、鼻底、下鼻甲、鼻顶、上鼻甲和中鼻甲在内的360°黏膜瓣的成形，保留其包含蝶腭动脉中隔支的后蒂。

图1. 鼻内镜下右侧鼻腔视野，各种改良鼻中隔黏膜瓣切口图。A型：常规鼻中隔黏膜瓣（A图）。B型：扩大鼻中隔黏膜瓣，包括鼻底和下鼻道黏膜（B图）。C型：扩大鼻中隔黏膜瓣，包括下鼻甲黏膜（C图）。D型：扩大鼻中隔黏膜瓣，包括整个鼻侧壁黏膜，即所谓的360°黏膜瓣（D图）。Ch=后鼻孔；IT=下鼻甲；MT=中鼻甲；OS=蝶窦口；S=鼻中隔。

作者共完成39例鼻腔内带血供黏膜瓣成形手术，用于重建37例非手术或术后CSF鼻漏患者的颅底缺损。其中，5例（13%）为扩大的鼻中隔黏膜瓣，包括2例含下鼻甲黏膜的扩大鼻中隔黏膜瓣，3例含整个鼻旁侧壁黏膜的扩大鼻中隔黏膜瓣。该5例均为侵袭性垂体瘤广泛破坏颅底而导致的非手术性CSF鼻漏患者。所有黏膜瓣完全愈合，并封堵脑脊液渗漏。3例包括整个鼻腔外壁黏膜的扩大鼻中隔黏膜瓣患者中，嗅觉功能下降。1例发生鼻泪管阻塞，施行泪囊鼻腔吻合术。该组患者没有伤口并发症。对供体结痂，需要每天鼻腔冲洗清创；通常经过8到12周，黏膜瓣愈合。典型病例见图2-3。

图2. 病例3，术前术后影像资料。A.术前MRI见颅底巨大肿瘤；B.经额手术后部分肿瘤切除；C、D.CT见颅底骨质破坏；E.术后3个月MRI复查见颅底修复。

图3. 病例3，颅底重建术后2年，经右鼻腔内窥镜拍摄使用扩大鼻中隔黏膜瓣（360°黏膜瓣）愈合的照片。注意虚线为扩大鼻中隔黏膜瓣覆盖的空间，右侧颞区颅底硬脑膜缺损完全封闭（星号）。Ch=后鼻孔；FB=额底部；LNW=颅底侧壁。

作者认为，大型浸润性肿瘤或复杂的内窥镜鼻内手术造成广泛的颅底硬脑膜缺损可用扩大鼻中隔黏膜瓣重建。该研究设计的含整个鼻外侧壁黏膜的扩大鼻中隔黏膜瓣（360°黏膜瓣），是迄今为止报道的最大的鼻内带血供黏膜瓣，可供神经外科同道参考使用。