1例迟发性外伤后张力性气颅病例报告

印度Saveetha大学医学院附属医院神经外科的V. T. T. Rajan等在2020年1月《Journal of Neurosciences in Rural Practice》杂志上，报道1例交通事故造成头部外伤后第7天出现TPC的患者。

——摘自文章章节

【Ref: Rajan VTT, et al. J Neurosci Rural Pract. 2020 Jan;11(1):187-190. doi: 10.1055/s-0039-3399615. Epub 2020 Mar 3.】

研究背景

颅内积气（pneumocephalus，PC）是指气体滞留在颅腔内。PC可导致3.9%-9.7%颅脑损伤患者的伤情复杂化。大多数PC的患者无明显症状，PC也较难发展为张力性气颅（tension pneumocephalus，TPC）。TPC是因PC而颅内压增高的神经外科急症。TPC既可急性起病（＜72小时）又可迟发性发病（＞72小时），而迟发性TPC则更加少见。颅脑损伤是TPC形成的常见原因，此外慢性硬膜下血肿术后也可导致TPC（约占2.5%-16%），其它原因还有感染和分流术。印度Saveetha大学医学院附属医院神经外科的V. T. T. Rajan等在2020年1月《Journal of Neurosciences in Rural Practice》杂志上，报道1例交通事故造成头部外伤后第7天出现TPC的患者。

研究方法

1例45岁男性患者，因酒后交通事故送至医院急诊。患者鼻孔出血，意识丧失，约10分钟后意识逐渐恢复，自觉轻度持续性头痛。GCS评分15分，右眼视力下降。其余颅神经、感觉和运动功能未见明显异常，无脑脊液（CSF）鼻漏。CT检查提示多发性颅骨骨折，累及额窦内板、右颧骨和视神经管外侧壁。未见脑损伤，颅内积气等征象。伤后24小时CT检查提示额部少量积气。MRI检查显示右侧视神经异常信号。视觉诱发电位检查示右侧视神经病变，给予激素治疗。入院后第6天，出现CSF鼻漏。入院后第7天，头痛加重，GCS评分下降至13分。复查CT提示双侧额部张力性气颅，呈典型的富士山征（图1）。

图1. 头颅CT检查，双侧额部张力性气颅。

紧急钻孔排气减压，头痛缓解，GCS评分上升至15分，未见CSF鼻漏。以后CT随访发现TPC消失。随访6个月时未见CSF鼻漏。右眼视力经激素治疗后明显改善。定期随访中，患者未诉特殊不适。

研究结果

有关TPC的病理生理学机制，Dandy曾认为，头颅损伤后气体通过头颅壁破损处单向进入颅腔，并在颅腔内滞留；Horowitz提出CSF丢失过多，颅腔内负压导致气体通过破损进入颅腔。文献报道，PC病因主要有外伤、手术、肿瘤和感染。一项大型前瞻性研究发现，PC发病率为0.77%（68/8747）；外伤是PC最常见的病因，占81%（55/68）；其次为手术，占13%（9/68）；肿瘤占1.5%（1/68）。迟发型TPC的发病率非常低，主要特点是在外伤后72小时出现，甚至更晚。

TPC的常见症状有头痛、呕吐、CSF鼻漏、视力下降、嗜睡和昏迷，最终可死亡。大多数病例通过CT平扫发现，CT表现为双侧额部硬膜下积气，半球间裂增宽，说明额叶受硬膜下气体挤压而分离，典型的TPC呈富士山征，以此诊断。TPC也可以不表现为典型富士山征，也可在颅内任何部位发生。

回顾近20年迟发性TPC的病例报告，发现除筛窦骨折外，额窦内板骨折也是引起迟发性PC的常见原因（表1）。

表1. 近20年迟发性TPC的病例报告。

结论

作者指出，TPC通常需要紧急钻孔排气减压手术。及早诊断TPC，并采取合理治疗措施，患者的预后良好。TPC诊疗关键在于及时发现。因此，必须密切观察颅脑损伤、尤其合并CSF鼻漏患者的临床症状变化，必要时复查头颅CT。