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前言
病史简介
患者，女，65岁，因“反复头痛7年，加重伴行走不稳3天”入院。
患者7年前无明显诱因下出现头痛，范围前额部、颞部、眼眶周围，不剧可忍。3年前头痛加重，持续时间延长，服用中药治疗，未见明显好转。1年半前至当地医院检查发现颅内动脉瘤可能。浙医二院门诊检查头颅MRI扫描提示右侧大脑脚前方异常强化结节，考虑右大脑后动脉动脉瘤（图1）。进一步住院行脑血管造影提示右侧大脑后动脉夹层动脉瘤（图2），建议进一步手术治疗。患者及家属当时因经济，风险预后等因素拒绝手术并出院。1年半来，患者头痛症状持续存在，并有所加重。3天前患者再次出现剧烈头痛，且经休息后无法缓解，并伴有行走不稳，饮水呛咳，口角歪斜。为求治疗，来浙医二院急诊。急诊查头颅CT提示“右侧桥脑、丘脑、基底节区高密度影，结合病史需要除外动脉瘤破裂出血”（图3），进一步查头颅CTA提示“右侧大脑后动脉瘤”。为求进一步诊治，急诊拟“颅内动脉瘤”收入神经外科。
体格检查：神清，精神软，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，动眼自主，额纹对称，伸舌向左歪斜。右侧眼裂变窄，眼睑上抬减弱，示齿时口角右斜。颈软，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，四肢感觉对称，活动自主，肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。
既往史：否认高血压、糖尿病等病史，否认心脑血管意外史，否认药物过敏史，无手术史，无烟酒史。
图1. 患者1年半前首次入院时头颅增强磁共振：A.中脑右前方见占位性病变；B. T2像可见动脉瘤流空影；C/D.右侧大脑脚前方异常强化结节，考虑右大脑后动脉动脉瘤，瘤内强化不均匀，有分层现象，怀疑瘤内有血栓形成。
图2. 患者1年半前首次入院时脑血管造影：右侧大脑后动脉P1-P2段交界处夹层动脉瘤。A/B.标准正侧位；C/D. 3D重建（▲指示）；E/F. 颈内动脉造影显示右侧后交通动脉不发达
图3. 本次入院时CT平扫：对比前次住院资料可见动脉瘤体明显增大，瘤体最长径23mm，向后向上压迫中脑，丘脑，并引起周围脑组织水肿。
诊治经过
图4. 磁共振动脉瘤壁高分辨成像可见动脉瘤的空腔部分较小，瘤内空间大部分由血栓填充。
患者诊断明确，原有头痛症状有所加重，且合并新发的神经功能损伤症状，手术指征明确。
全科讨论后提出以下几种手术方案：
1.闭塞动脉瘤及载瘤动脉。虽然这种方式疗效比较彻底，但动脉瘤累及P1P2，右侧后交通动脉不发达，此处又有较多小分支血管供应脑干、丘脑等重要神经组织。闭塞血管后，周围血管代偿能力差，可能会引起对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲以及丘脑综合征等严重神经功能障碍。所以此方案不可行。
2.普通支架多个叠加辅助弹簧圈栓塞。虽然此种手术方式在一般性的夹层动脉瘤中较多采用，但具体到这个病例，瘤腔内有大量血栓形成，术后远期复发率极高，不优先考虑采用。
3.开颅动脉瘤夹闭孤立+枕动脉-大脑后动脉搭桥术。虽然相比于介入治疗，手术材料费用可大幅减少，但手术创伤大，操作难度大，患者及家属也表达了强烈的恐惧。
4.利用血流导向装置（Pipeline或Tubridge支架等）进行血流重构治疗。但患者此处的血管直径较小，仅约2mm左右，支架充分展开贴壁有难度。且夹层累及P1P2，术后细小分支的缺血性事件发生率可能会比较高。
和家属沟通后选择血流导向装置的手术方案。
选择怎样的一种血流导向装置是另一个要考虑的问题。鉴于患者的病变血管直径细，走行迂曲，且位于后循环，临近基底动脉，对血流导向装置的性能有更高的要求。和Pipeline支架相比，Tubridge支架具有独特的编织设计结构，即使在迂曲血管中也能提供顺滑的推送体验。它能适应于变径特性的颅内动脉血管，提供更好的贴壁效应及支撑效应。并且，利用“推拉技术”可实现局部网孔密度变化，提供更好的“血流导向”效应。两根缠绕支架整段的铂铱金属绞丝实现良好可视性，可为术者提供支架准确可控的定位，有助于我们释放支架时尽量不涉及基底动脉。基于以上优势，最终决定采用Tubridge支架进行此次手术。
术前患者氯吡格雷基因多态性检测提示快代谢阳性，遂予术前口服双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）3天后行介入治疗。
图6. A/B：术前正侧位造影；C/D：术中支架部分释放后，可见瘤体内血流明显淤滞。（▲指示病灶，↑指示支架）
图7. 支架完全释放后；A/B：数字减影后正侧位造影，瘤体内造影剂滞留；C/D：非减影血管造影，可见支架整体展开，贴壁良好。（▲指示病灶，↑指示支架）
图8. 术后支架CT：可见支架远端进入P2段，支架近端恰好位于右侧大脑后动脉开口处，整体贴壁良好。
图9. 术后第一天头颅CT平扫。（▲指示病灶，↑指示支架）
图10. 术后2月复查头颅CT，可见瘤体较前明显萎缩，血栓吸收。患者自觉头痛症状明显缓解，伸舌左偏，口角歪斜，饮水呛咳等症状基本消失，偶有阵发性头晕。（▲指示病灶，↑指示支架）
图11. 术后6月复查脑血管造影，多角度造影，瘤体完全闭塞无显影，载瘤动脉通畅。
讨论
大脑后动脉（Posterior Cerebral Artery，PCA）动脉瘤较少见，约占颅内动脉瘤的0.7%-2.3%，通常好发于P1、P2段。PCA动脉瘤多见于女性，常表现为大动脉瘤或巨大动脉瘤，可为梭形、囊状、夹层且整条PCA均可出现动脉瘤[1]。PCA以其与后交通动脉的交点为界可分为近端的P1段与远端的P2-P4段，供血范围包括颞叶皮层、枕叶皮层、距状沟以及脑干、丘脑，其供血区域与其他血管间存在丰富的吻合支[2]。对于PCA夹层动脉瘤，枕部、颈后部疼痛是最常见的症状，部分患者可出现蛛网膜下腔出血、偏盲、眼球运动障碍等[3]。由于PCA夹层动脉瘤较少见，部分学者认为对于无症状或神经症状可自行恢复的患者无需特殊处理或仅使用抗血小板药物，对于破裂或神经功能缺损症状恶化的患者应当行手术治疗[4]。
PCA夹层动脉瘤通过显微外科手术较难处理，在进行介入治疗时可视具体情况选择保留或闭塞载瘤动脉。在P1段以远闭塞载瘤动脉被认为是一种安全有效的治疗方式，但需要经过球囊闭塞试验评估PCA供血区的血流代偿情况。对于累及P1段的动脉瘤则必须保留载瘤动脉以保护重要的脑干、丘脑穿支[5]。血流导向装置作为一种血管重建及动脉瘤栓塞装置逐渐被用于治疗颅内的复杂、巨大动脉瘤，在重建载瘤动脉的同时又可以保留分支血管，使其在后循环动脉瘤的治疗中具备了一定的潜力。Wallace等对血流导向装置在PCA动脉瘤中的治疗效果、并发症等进行的系统回顾显示，PCA动脉瘤术后完全闭塞率为88%，并发症率为26%，且其中半数无症状。梭形动脉瘤对比囊状动脉瘤具有更高的闭塞率（100% vs 70%，P=0.03），但并发症率更高（43% vs 9%，P=0.06）。在这次病例中，患者的动脉瘤处在P1-P2段交界的位置，紧邻基底动脉，右侧后交通动脉不发达，此处又有较多小分支血管供应脑干丘脑等重要神经组织。闭塞血管后，周围血管代偿能力差，可能会引起对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲以及丘脑综合征等严重神经功能障碍。同时动脉瘤的内部大部分血栓形成，使用传统支架加弹簧圈的方式可能无法致密填塞从而导致术后复发。综合对比各种血流导向装置特点后，我们决定使用Tubridge支架，期望血管内皮移行修复夹层，保留载瘤动脉及重要的分支血管，同时动脉瘤内血栓机化、体积缩小能缓解患者的神经压迫症状。
Tubridge是我国首个自主研发的国产血流导向装置，也是第一个CFDA批准的具有颈内动脉和椎动脉动脉瘤适应症的血流导向装置。2018年通过国家食品药品监督管理总局审查批准用于颅内动脉瘤的介入治疗。Tubridge是镍钛材质自膨式支架，具有柔顺性、超弹性、变形性的特性，同时支架上有两条显影的铂铱金属绞丝，能让术者更直接得观察到支架的膨胀状态和远近端的定位。Tubridge支架在治疗颅内巨大动脉瘤的临床试验中，其完全闭塞率明显高于对照组（75.34% vs 24.53%）[6]，且与目前临床应用中的其他血流导向装置（PED、FRED、SILK等）相比其疗效无显著差异。
通过这个病例，我们的体会是血管重建技术依靠支架辅助重建管腔的完整性，在保持载瘤动脉通畅的前提下，通过改变瘤腔内的血流动力学，达到了治疗的目的。由于此类大脑后动脉夹层动脉瘤的解剖结构比较特殊，且临近基底动脉，周围血管代偿能力差，临床上治疗时非常棘手。应用Tubridge的高金属覆盖率，柔软质地，更易于打开，贴壁性良好，对于大脑后动脉夹层动脉瘤治疗来说是个非常好的选择。
参考文献
1. Wael Osman M , Kadziolka K , Peirot L . Optional Endovascular Therapy of Dissecting Posterior Cerebral Artery Aneurysm[J]. Interventional Neurology, 2017, 6(3-4):219-228.
2. Ciceri E F , Klucznik R P , Grossman R G , et al. Aneurysms of the posterior cerebral artery: classification and endovascular treatment. AJNR Am J Neuroradiol[J]. ajnr american journal of neuroradiology, 2001, 22(1):27.
3. Kawahara I , Hiu T , Onizuka M , et al. [Isolated posterior cerebral artery dissection--case report and review of the literature][J]. No Shinkei Geka Neurological Surgery, 2003, 31(6):671-675.
4. Lazinski D , Willinsky R A , Terbrugge K , et al. Dissecting aneurysms of the posterior cerebral artery: angioarchitecture and a review of the literature[J]. Neuroradiology, 2000, 42(2):128-133.
5. Wallace A N , Grossberg J A , Delgado A J E , et al. Endovascular Treatment of Posterior Cerebral Artery Aneurysms With Flow Diversion: Case Series and Systematic Review[J]. Neurosurgery(4):4.
6. Liu J M , Zhou X Y , Li X Y , et al. Parent Artery Reconstruction for Large or Giant Cerebral Aneurysms Using the Tubridge Flow Diverter: A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial (PARAT)[J]. Ajnr American Journal of Neuroradiology, 2018, 39(5):807.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科孔祥杰硕士研究生整理，凌晨晗主治医师修改，许璟主任医师审校，张建民主任终审）
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