患者李某，男，28岁，汉族，以“高处坠落钢管贯穿头部2小时余”为主诉入院。患者于2小时前在工地施工时被高处坠落的钢管砸至头部，当即患者感头痛不适，诉右眼有新鲜血液流出，视物模糊，鼻腔、口腔流血流液，否认四肢抽搐，否认大小便失禁,否认外耳道流血流液。遂被急送来新疆医科大学第一附属医院急诊科。入院查体：体温36.8℃，脉搏50次/分，呼吸28次/分，血压106/60mmHg， GCS：8分。专科查体：患者神志昏睡，精神烦躁，查体不合作，头颅无畸形，右侧颞顶部可见一长约2米钢管贯穿头面部，左侧瞳孔2.5mm，右侧颞顶部及右侧颧部可见皮下血肿，对光反射消失；右侧可见眶外侧壁损伤，瞳孔不可测，双侧鼻腔及口腔可见血性液体流出，伸舌不配合，双侧鼻唇沟及口角对称，颈软、无抵抗，四肢肌力不可测，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。

患者由120送入新疆医科大学第一附属医院急诊科，急诊科医师立即请神经外科、眼科、颌面外科、麻醉科和重症医学科进行会诊。由于患者神志昏睡，立即给予镇痛、快速建立静脉通道补液处理。麻醉科会诊后立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。神经外科、颌面外科及眼科会诊后，要求患者先行完善头颈及额面部CT+三维重建后给予处理。因患者右侧颞顶部存在一长约2米的钢管，无法进行CT检查，立即启动全院多学科协作，开通绿色通道。向消防人员请求协助，利用相关工具截断部分钢管后完善CT检查。因截取钢管可引起热传达、震动引发继发性损伤，进一步加重病情。根据患者的临床表现及影像学检查，神经外科、颌面外科及眼科再次会诊后联合进行手术治疗。

术前头部CT及三维重建

1） 右侧额顶叶、眶周、颌面部金属异物，靠近上矢状窦；2）右侧额颞顶部脑出血，脑肿胀，脑内多发积气；3）右侧颧骨、颧弓、颧突、右侧上颌窦外侧壁、前壁、右侧蝶骨大翼、右侧眼眶外侧壁、眶下缘及右侧额颞顶骨粉碎性骨折；右侧颌面部、双侧眶周及右侧额部皮下血肿；4）右侧上颌窦积血，右侧筛窦及左侧上颌窦炎。

患者在手术室再次评估及完善相关术前准备，由神经外科、颌面外科及眼科在气管插管全麻下行“开放性颅内损伤清除术（联合上失状窦缝合术）+颅内异物（钢管）取出术+颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颧弓及鼻外侧皮肤清创缝合术+右眼球探查术+右眼下睑裂伤缝合术”，术中额颞眼眶颧弓碎裂严重，小心取出碎骨及钢管，钢管紧邻上矢状窦，随时有大出血风险，上矢状窦损伤处处理得当，控制了大出血。显微镜下脑组织小心给予保护及严密止血。缺损脑膜用游离筋膜及颞肌修补。彻底清创减少感染发生几率。手术难度大，病情复杂。本例患者采用先行开颅取出钢管。后行相关科室处理。

多学科会诊，多方位全面救治患者。

早期功能康复，实行精准治疗。

术后经ICU、神经外科、康复科进一步康复后出院。出院时除右眼失明，无肢体活动障碍，可自行下床活动。出院后3月复查并行颅骨修补。

颅脑异物贯通伤由于受伤突然，入院情况危急，在临床工作中处理相当棘手，伤后若处理不当则病死率、重残率高，将对家庭、社会造成沉重负担。此类患者的诊疗急救过程中应注意以下几点：1. 此类患者通常入院前失血多，尽量先在急救车开放静脉通路，早期补液纠正休克。2.复杂贯通伤要及时处理，术前充分备血。3.多器官损伤，多学科（神经外科、眼科、耳鼻喉、颌面外科等）协作，减少二次手术。本例患者先后有8个科室直接参与抢救，并有营养科、影像科、输血科、肝病科、感染科、心内科等多科协作，直接会诊17次（有会诊记录），体现病情复杂及多学科协作。4.术中彻底清创，术后加强抗感染治疗。缺损脑膜用游离筋膜及颞肌修补。尽可能避免使用人工材料。5.多模态监测技术对颅脑创伤病情的评估和治疗方案的起着重要的作用。此患者应用的监测技术主要包括颅内压（ICP）监测、脑氧分压监测、脑血流监测技术。对于了解和评估脑功能起到重要作用。同时，亚低温技术的使用，减轻患者术后继发脑损伤的同时保护脑功能，确保患者成功度过脑水肿高峰期。6.早期床旁功能康复锻炼及营养支持。

近年来随着显微手术及立体定向技术的不断发展，经早期救治后生命体征稳定的颅脑异物贯通伤患者术中可利用微创及立体定向显微操作清除颅内存留的深部异物，尽可能保留脑功能皮层组织，保护脑功能是获得良好疗效的关键。

供稿：吴鹏飞