巴比妥诱导昏迷治疗顽固性颅内压增高患儿的疗效

瑞典乌普萨拉大学神经科学部神经外科的Fartein Velle等研究患儿入住NICU后，在多模态监测措施和结构化护理模式下，应用硫喷妥钠治疗RICH患儿的疗效和副作用及并发症的发生情况，结果发表在2019年12月的《J Neurosurg Pediatr》在线上。

——摘自文章章节

【Ref: Velle F, et al. J Neurosurg Pediatr. 2019 Dec 27:1-9. doi: 10.3171/2019.10.PEDS19268. [Epub ahead of print]】

研究背景

颅脑外伤（TBI）是儿童死亡和残疾的常见原因。中、重型TBI患儿应入住神经重症监护室（NICU）治疗，以最大限度减轻继发性脑损伤。经预防继发性脑损伤治疗和手术清除病灶后，仍有部分患者出现顽固性颅内压增高（refractory intracranial hypertension，RICH）。许多NICU给予RICH患儿巴比妥诱导昏迷（barbiturate coma，BC）治疗。由于巴比妥类药物有潜在的毒副作用，对于儿童患者，如何合理使用此类药物亟待阐明。此外，研究发现不同巴比妥类药物发挥神经保护作用也不相同，其中硫喷妥钠控制RICH的疗效优于戊巴比妥。瑞典乌普萨拉大学神经科学部神经外科的Fartein Velle等研究患儿入住NICU后，在多模态监测措施和结构化护理模式下，应用硫喷妥钠治疗RICH患儿的疗效和副作用及并发症的发生情况，结果发表在2019年12月的《J Neurosurg Pediatr》在线上。

研究方法

研究者回顾性分析2005年至2015年间入住NICU的TBI后发生RICH的21例患儿的BC治疗效果。收集患儿的人口统计学信息、临床资料和各种生理参数。对患儿采用标准化治疗方案，尤其关注继发性脑损伤的防治。小儿BC治疗采用的硫喷妥钠总剂量3-5mg/kg；按体重10-50mg的小剂量多次间歇给药，直到ICP正常为止。给药期间进行EEG监测，观察和预防因硫喷妥钠过量导致的EEG抑制期延长，以及控制癫痫发作。硫喷妥钠血清浓度限于300mmol/L以下，目的是为达到用最小剂量的硫喷妥钠降低ICP并减少并发症的目标（表1）。在BC治疗期间，给予肠外营养。此外，根据患者临床特征、颅内压动力学变化（包括平均ICP值、波幅和高原波）、颅脑CT表现以及并发症的严重程度，尽可能权衡和缩短BC治疗时间。如BC治疗无法控制ICP，则行去骨瓣减压术。

表1. NICU儿童患者的治疗目标。

研究结果

21例患儿中位年龄为14（2-16）岁。入住NICU时GCS评分7（4-8）分，GCS运动评分为5（2-5）分。所有患儿入院前已气管插管。收住NICU后，均行颅内压监测。从TBI至BC治疗的中位时间为46（4.7-197.5）小时。19例患儿接受硫喷妥钠静脉注射，起始剂量为5.5（2.3-15.2）mg/kg，维持剂量为5.5（4-8）mg/kg/h。BC治疗持续时间为107（25-329）小时。2例患儿接受硫喷妥钠栓剂治疗，首次剂量为7.73mg/kg，并定期给予栓剂1.43mg/kg/h。患儿硫喷妥钠血清浓度最大值为220（30-460）mmol/L。12例连续记录EEG参数，其中7例在BC治疗期间出现爆发抑制波，5例EEG基本频率普遍减慢。

21例患儿均作血气分析和肝肾功能检查。肝肾功能未见明显异常。BC治疗开始时血钠浓度为141（132-148）mmol/L。在BC治疗期间为维持足够的平均动脉压（MAP）和脑灌注压（CPP），给与患儿去甲肾上腺素或多巴酚丁胺预防低血压发生。17例患儿出现与呼吸机相关性肺炎，应用抗生素治疗，未出现严重的呼吸道症状。经脑脊液培养证实无患儿发生脑膜炎。

21例患儿在NICU的平均住院时间为21（11-44）天。出院时，11例患儿已拔除气管插管，插管平均时间为16（10-28）天；其余9例患儿由于神经功能恢复不良作气管切开，其中4例患儿仍需要机械通气。NICU治疗后期，大多数患儿的神经功能有所恢复。转出NICU时，GCS运动评分中位数为6分。1年后GOS评分为5（1-5）分，表明患儿恢复良好。然而KOSCHI量表评分为4a（1-5a）分，表明患儿存在中度残疾。在RICH儿童患者中，连续的ICP曲线数据显示颅内动力学紊乱严重，表现为ICP值升高，波幅上升以及A波数量增加，平均ICP值低于20mmHg。给予硫喷妥钠后，ICP异常逐渐改善。

研究结果

该研究表明在现代化NICU中，行巴比妥诱导昏迷治疗顽固性颅内压增高患儿可有效降低ICP，而且未发生与治疗相关的严重副作用；接受治疗的儿童患者远期预后良好。