目前为止，尚未发表关于SRS治疗Spetzler-Martin I级和II级脑动静脉畸形(AVM)的指南。因此，来自美国罗切斯特梅奥医学中心神经外科的Bruce E. Pollock等人开展了此项研究，目的是在系统的文献综述的基础上为I-II 级AVM制定SRS实践指南。
【Ref: Graffeo CS, et al. Neurosurgery. 2020 Feb 17. pii: nyaa004. doi: 10.1093/neuros/nyaa004.】
脑动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVM)是先天性血管病变，AVM的最佳治疗方式存在争议，治疗决策通常涉及多个方面，如病变的尺寸、位置、血管构造、表现、合并症和患者偏好等等。相对于外科手术而言，立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS) 显著降低了治疗相关并发症的风险，但是在辐照和闭塞之间的潜伏期期间，患者仍保持着其基线出血风险。目前为止，尚未发表关于SRS治疗Spetzler-Martin I级和II级AVM的指南。因此，来自美国罗切斯特梅奥医学中心神经外科的Bruce E. Pollock等人开展了此项研究，目的是在系统的文献综述的基础上为I-II 级AVM制定SRS实践指南，相关结果发表在2020年02月的《Neurosurgery》上。
研究者按照PRISMA（系统综述和荟萃分析的首选报告条目/Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）检索Medline、Embase和Scopus数据库中报道SRS治疗I-II级AVM后结局的文献。纳入标准包括：病例系列、队列研究或临床试验；1986-2018期间发表的中位随访时间≥24个月、例数≥10例Spetzler-Martin I-II级AVM的患者在SRS治疗后报道预后的英文文献。主要终点事件为AVM闭塞和治疗后出血；次要结局包括Spetzler-Martin参数（AVM直径、是否在功能区、深/浅静脉引流）、剂量指标（最大和边缘剂量等）、和预后良好（定义为没有新的SRS后缺损的完全闭塞）。在主要结局水平（例如，完全闭塞和出血）对所有纳入的研究进行偏倚的正式评估，并使用Cochrane偏倚风险总结表进行报告。在数据提取和分析之后，评估每篇出版物的关键结果和推论，并独立确认确定的证据等级。最后定性概述主要结论，按证据等级加权，并汇编为共识声明。
结果提示，共纳入了8篇（2级证据1篇；4级证据7篇[表1]）符合标准的文献。报告了1102例AVM，其中836例(76%)为II级。
表1. 证据等级 (Oxford CEBM2009)
在中位数为37个月时，有884 (80%)个病变达到了闭塞状态；在中位数为68个月的随访过程中，发生了66例出血(6%)（表2）。
表2. 主要终点：闭塞率和出血率
在78%的患者中实现了无出血的完全闭塞，即前面所述的预后良好。在836例II级AVM中，在680例中报告了Spetzler-Martin参数：377例为脑部功能区AVM，178例有深静脉引流。因此，总计有555/680例(82%)接受SRS治疗的II级AVM表现出较高的风险特征。表3详细报告了研究综述，包括证据等级、研究设计、SRS模态和关键结论等。Nataf等进行的匹配队列研究被分类为2b级，而7项回顾性病例系列被分级为4级。
表3. 研究证据等级和关键结论
正式偏倚评估表明所有纳入的研究的两个主要结局均为高风险。复合治疗建议在表4中被列为Spetzler-Martin I-II级AVM的SRS实践指南。
表4. Spetzler-Martin I-II级AVM的SRS实践指南
最后，研究结果表明，关于SRS治疗I-II级AVM的文献质量较差，这限制了对结果的推广及解释。谨慎地，研究者提出，对于I-II级AVM，SRS似乎是一种安全有效的治疗方法，并且可以认为是一线治疗，尤其是对于深部或功能区的病变。但作者也指出，在考虑应用指南的推荐（表4）时也应考虑到选择偏倚的影响，因为之前发表的文献可能受到选择偏倚的影响，更大比例的有利的AVM接受了切除手术，而具有较高手术风险和辐照后具有较低闭塞概率特征的AVM可能不成比例的接受了SRS治疗。
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